Neue Wege zur Behandlung von Brustkrebs
Eine neue Generation von Medikamenten und Behandlungsmöglichkeiten gibt den Patientinnen neue Hoffnung im Kampf gegen Brustkrebs.
Medizinisch begutachtet von Louise Chang, MD Von Colette Bouchez Aus dem Arztarchiv
In der nicht allzu fernen Vergangenheit führte die Diagnose Brustkrebs häufig zu einem Standardrezept: Entfernung des Tumors durch Mastektomie oder manchmal Lumpektomie, meist gefolgt von Bestrahlung und manchmal Chemotherapie.
Während dieser Ansatz bei einigen Frauen offensichtlich funktionierte, war er nicht bei allen Frauen erfolgreich - und ließ die Ärzte ratlos zurück.
"Es war schwer zu verstehen, warum einige Frauen nach einer Brustkrebsbehandlung erfolgreich waren, während andere daran zugrunde gingen", sagt Dr. Julia Smith, Direktorin des Lynne Cohen Breast Cancer Preventive Care Program am NYU Cancer Institute in New York City.
Der Grund dafür wurde immer klarer, sagen die Experten, als sie aufhörten zu untersuchen, warum eine Frau nicht auf die Behandlung ansprach, und stattdessen untersuchten, warum der Krebs nicht ansprach.
Was sie dabei entdeckten: Das Konzept der Tumorbiologie. Kurz gesagt, nicht alle Brusttumore sind gleich - oder sprechen auf dieselbe Behandlung an.
"Wir erkannten, dass Brustkrebs nicht nur eine Krankheit ist, sondern mindestens drei verschiedene Krankheiten, von denen jede einen anderen Behandlungsansatz erfordert", sagt Cliff Hudis, MD, Leiter der Abteilung für Brustkrebsmedizin am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York City.
Aus diesen Unterschieden ist inzwischen ein vollwertiger Behandlungsansatz geworden: zielgerichtete Medikamente, die nicht nur darauf abzielen, Krebszellen abzutöten, sondern in einigen Fällen den gesamten Mechanismus der Tumorentstehung zu stören und auszuschalten. In der Regel in Verbindung mit traditionelleren Behandlungen wie der Lumpektomie - und manchmal mit Bestrahlung - tragen diese neuen Behandlungen dazu bei, dass selbst die hartnäckigsten Krebsarten jetzt eine Chance auf Heilung haben.
Brustkrebs im Visier
Zu denjenigen, die am meisten von diesem Ansatz profitieren, gehören Frauen mit Tumoren, die als HER2-positiv identifiziert wurden.
Bei einer von drei Frauen, die an Brustkrebs erkranken, treten laut Smith HER2-positive Tumore auf, wenn ein genetischer Fehler eine Überproduktion des HER2-Proteins verursacht. Dieses Protein fördert das Wachstum von Krebszellen.
"Es handelt sich um einen sehr aggressiven Krebs, und wir konnten nur wenig zur Behandlung anbieten", sagt Smith.
Das zielgerichtete Medikament, das all das änderte, ist Herceptin - eine Behandlung, die sich an die krebsfördernden Proteine anheftet und die Produktion verlangsamt oder ausschaltet.
Hudis erklärt, dass Herceptin nicht nur die Überlebensrate erhöht, sondern auch die Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidivs verringert.
"Jetzt können wir nicht nur eine Behandlung für etwas anbieten, das vorher unbehandelbar war, sondern auch dazu beitragen, eine einst unheilbare Krankheit zu verhindern", sagt Hudis.
Herceptin ist von der FDA für die Behandlung von metastasierendem Brustkrebs zugelassen, der positiv auf HER2 reagiert. Eine Reihe von klinischen Studien, die 2005 durchgeführt wurden, zeigte jedoch, dass Herceptin in Kombination mit einer Chemotherapie ähnlich wirksam bei der Behandlung von HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium ist.
Für diejenigen, die Herceptin nicht vertragen (es gibt z. B. Hinweise darauf, dass es bei einigen Anwenderinnen zu Herz-Kreislauf-Problemen führen kann), könnte das experimentelle Medikament Tykerb helfen. Obwohl es auf eine etwas andere Art und Weise wirkt, sagen Experten, dass es ähnliche Ergebnisse erzielt - und möglicherweise auch eigene Behandlungsvorteile hat.
Obwohl es sich noch in der klinischen Erprobung befindet, sind die Ergebnisse laut Hudis beeindruckend und könnten eine schnelle Zulassung durch die FDA ermöglichen.
Hormon-positive Krebsarten
Bei der weiteren Erforschung der Tumorbiologie entdeckten die Ärzte bald die hormonpositiven Brustkrebszellen, die auf die weiblichen Geschlechtshormone, vor allem Östrogen, angewiesen sind, um zu gedeihen und zu wachsen.
Und wieder schienen zielgerichtete Medikamente die Antwort zu sein. Das erste in dieser Kategorie war Tamoxifen, das laut Smith die Fähigkeit des Tumors, Östrogen zu nutzen, blockiert. Obwohl es bei hormonpositiven Krebsarten gut wirkte, waren die Nebenwirkungen beunruhigend - einschließlich des Risikos von Blutgerinnseln und sogar anderen Krebsarten.
Kürzlich wurde im Rahmen der STAR-Studie, die von Forschern des M.D. Anderson Cancer Center der Universität Texas geleitet wurde, eine Alternative gefunden: das Osteoporose-Medikament Evista. Obwohl sich diese Studie auf die Prävention von Brustkrebs konzentrierte, scheint Evista ähnliche Ergebnisse wie Tamoxifen zu erzielen, allerdings mit weniger Nebenwirkungen. Experten zufolge könnte Evista für einige Frauen mit hormonpositivem Brustkrebs eine weitere Behandlungsmöglichkeit darstellen.
Heute wächst die Begeisterung über einen noch neueren Ansatz: Medikamente, die als Aromatasehemmer bekannt sind.
"Aromatase ist ein Enzym, das bei der Umwandlung von Steroiden in Östradiol hilft - eine Form von Östrogen, die einige Brustkrebsarten wachsen lässt", sagt Smith. Aromatasehemmer sind Medikamente, die dieses Enzym ausschalten, so dass Östradiol gar nicht erst gebildet werden kann, was das Tumorwachstum hemmt.
Der einzige Nachteil ist, so Smith, dass diese Medikamente nur bei Frauen nach der Menopause wirken, deren Östrogenvorrat aus diesem Steroidumwandlungsprozess stammt.
"Bei Frauen vor der Menopause sind die Eierstöcke die Hauptproduzenten von Östrogen, und sie werden von Aromatasehemmern nicht beeinflusst", sagt Smith.
In einer Reihe von klinischen Brustkrebsstudien wurden neuere Aromatasehemmer (wie Femara, Aromasin und Arimidex) mit Tamoxifen verglichen und als wirksamer, mit höheren Überlebensraten und in vielen Fällen mit insgesamt erträglicheren Nebenwirkungen befunden.
Eine 2006 durchgeführte Analyse von 23 Studien ergab, dass Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs länger lebten, wenn sie Aromatasehemmer anstelle von Tamoxifen einnahmen. Die Forscher fanden heraus, dass Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs, die eine erwartete Überlebensrate von 2,5 Jahren hatten, vier Monate länger lebten, wenn sie mit neueren Aromatasehemmern behandelt wurden. Die Analyse wurde im Journal of the National Cancer Institute veröffentlicht.
Die Amerikanische Gesellschaft für Klinische Onkologie empfiehlt nun den Einsatz von Aromatasehemmern für die Behandlung von hormonpositivem Brustkrebs bei Frauen nach den Wechseljahren.
Die Zukunft im Visier
Wenn die Ärzte Recht haben, könnte die Zukunft der Brustkrebsbehandlung aus Medikamenten bestehen, die gar nicht auf die Tumorzellen abzielen, sondern stattdessen das System stören, das ihnen beim Wachstum hilft.
In einem Prozess, der als Angiogenese (Bildung neuer Blutgefäße) bekannt ist, nutzen Krebszellen körpereigene Wachstumsfaktoren, um eine Blutversorgung aufzubauen, die ihnen das Gedeihen ermöglicht. Neue Medikamente, die als "Antiangiogenese"-Behandlungen bekannt sind, greifen in diesen Prozess ein und, so Smith, "unterbrechen das Tumorwachstum in seinem embryonalen Stadium".
Bislang hat zumindest ein Medikament - Avastin - dies bei einigen Lungen- und Darmkrebsarten erreicht. Laut Hudis haben klinische Versuche auch bei Brustkrebs beeindruckende Ergebnisse erbracht, obwohl das Medikament noch nicht für die Behandlung von Brustkrebs zugelassen ist.
"Das wirklich Spannende an dieser Methode ist, dass sie so allgemein ist, dass sie bei allen Krebsarten eingesetzt werden kann", sagt Hudis.
Extreme Heilung
Zusätzlich zu den zielgerichteten Medikamenten haben neue Wege zur Anwendung von Standard-Brustkrebstherapien zu noch mehr Behandlungsfortschritten geführt. Zwei der neuesten treffen Extreme, die beide Enden des Heilungsspektrums abdecken.
Im Einklang mit dem minimalistischen Ansatz zur Brusterhaltung - eine Behandlung, die die Lumpektomie der Mastektomie vorzieht - steht eine minimale Form der Strahlentherapie. Ein solches Verfahren ist als MammoSite bekannt.
Anders als bei der herkömmlichen Behandlung, bei der die gesamte Brust von außen bestrahlt wird, kommt bei MammoSite ein Verfahren zum Einsatz, das als Brachytherapie bekannt ist - die Bestrahlung erfolgt direkt an der Stelle des Tumorbettes aus dem Körperinneren.
Dan Chase, MS, DABR, ein zertifizierter Radiophysiker am Thompson Cancer Survival Center in Knoxville, Tennessee, erklärt.
"Wir gehen in denselben Hohlraum, in dem der Knoten entfernt wurde, und führen einen kleinen, weichen Ballon ein, der an einem dünnen Katheter (Schlauch) befestigt ist", sagt Chase.
Der Ballon wird aufgeblasen, und ein computergesteuertes Gerät leitet die Strahlung durch den Schlauch in den Ballon. Dort wirkt sie auf das angrenzende Gewebe ein. Die gesamte Strahlenbelastung ist ähnlich hoch wie bei einer herkömmlichen Behandlung, aber auf einem viel engeren Raum.
Auch die Behandlungsdauer ist kürzer: nur 10 Minuten, zweimal täglich, insgesamt fünf Tage lang. Bei der herkömmlichen Strahlentherapie sind es fünf Behandlungstage pro Woche - bis zu sieben Wochen lang.
So gut sich das auch anhört, Smith gibt jedoch zu bedenken, dass die Behandlung aufgrund fehlender Langzeitdaten auf eine klinische Studie beschränkt bleiben sollte.
Und während die Studien noch laufen, wird die Behandlung auch landesweit von vielen Einrichtungen angeboten; Chase sagt, Frauen sollten sich zweimal überlegen, ob sie zustimmen.
"An einigen Universitäten wird die partielle Bestrahlung der Brust als das nächste große Ding in der Brustkrebsbehandlung angesehen. Aber solange wir nicht mehr wissen, sollten Frauen eine zweite Meinung einholen, bevor sie sich auf diese Behandlung einlassen", sagt Chase.
Aggressive Chemotherapie und Bestrahlung
Am anderen Ende des Spektrums findet sich eine Anspielung auf die Vergangenheit, mit einem extrem aggressiven Einsatz von Chemotherapie und Bestrahlung in Kombination.
"Wir behandeln heute alle Frauen mit Brustkrebs im Stadium II oder höher vor der Operation mit einer Chemotherapie, und wenn die Brust erhalten werden kann, folgt eine Bestrahlung, manchmal gefolgt von einer weiteren Chemotherapie", sagt Dr. Therese B. Bevers, medizinische Leiterin des Cancer Prevention Center und der Prevention Outreach Programs am M.D. Anderson.
Bevers glaubt, dass eine Chemotherapie vor der Operation den Tumor schrumpfen lässt, so dass einige Frauen eine Lumpektomie anstelle einer Mastektomie durchführen lassen können. Darüber hinaus stellt sie sicher, dass alle abtrünnigen Krebszellen, die sich möglicherweise im Körper befinden, vor der Operation abgetötet werden.
Bevers ist davon überzeugt, dass die zusätzliche Chemo das Auftreten von Krebsrezidiven verringert.
"Wir beobachten, dass weniger Frauen diese Krankheit später wieder entwickeln", sagt Bevers.
Nicht alle sind jedoch dieser Meinung. Laut Hudis zeigen mehrere klinische Studien, dass eine Chemotherapie vor der Operation weder die Überlebenszeit verlängert noch die Zahl der Krebsrezidive verringert. Smith ist der Ansicht, dass eine Chemotherapie nur bei großen Tumoren eingesetzt werden sollte, wenn die Gefahr einer Ausbreitung des Krebses am größten ist.
"Der Nachteil einer Chemotherapie kann enorm sein. Man sollte sie nur anwenden, wenn man sicher ist, dass sie einen signifikanten Unterschied macht", sagt Smith.
Vorhersage der zukünftigen Pflege
Laut Cheryl Perkins, MD, Direktorin für klinische Angelegenheiten bei der Susan G. Komen Breast Cancer Foundation, könnte die Bestimmung, wer am meisten von einer Chemotherapie profitiert, schon bald Realität in der Krebsbehandlung sein.
"Derzeit wird bei einem Screening, das als Oncotype DX bekannt ist, ein Panel von 21 Genen verwendet, um die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Brustkrebs bei einer Frau einzuschätzen, und einige dieser Informationen können verwendet werden, um zu bestimmen, wer am meisten von einer Chemotherapie profitiert", sagt Perkins.
Eine neue klinische Studie mit dem Namen TailorRx setzt Oncotype DX ein, um herauszufinden, ob einige der Gene, die am Wiederauftreten von Brustkrebs beteiligt sind, auch die Notwendigkeit einer Chemotherapie bestimmen können - und, was noch wichtiger ist, wer ohne sie besser abschneidet.
"Wir könnten bald genau wissen, wer am meisten von diesen Behandlungen profitiert und wer sie vermeiden sollte", sagt Perkins.
"Letztendlich ist das Ziel eine personalisierte Behandlung für jede Frau mit Brustkrebs und ein Rezept, das speziell auf sie zugeschnitten ist."
