Justin Bronder dachte, er wüsste genau, was er brauchte.
Bronder, 57, aus San Jose, Kalifornien, hatte die meiste Zeit seines Erwachsenenlebens mit seinem Gewicht zu kämpfen. Sein Job im Bereich der künstlichen Intelligenz führte ihn in die ganze Welt, aber die langen Arbeitszeiten und das ständige Reisen führten zu einer stetigen Gewichtszunahme. Mit seinem Höchstgewicht von 265 Pfund fiel sein BMI genau in die Kategorie fettleibig. Das spiegelte sich auch in seinen Blutwerten wider, die einen erhöhten Blutdruck und Blutzuckerspiegel aufwiesen.
Er hatte viele Diäten ausprobiert, darunter Keto-Diät und intermittierendes Fasten, aber selbst wenn es ihm gelang, etwas Gewicht zu verlieren, nahm er wieder zu.
Dann, vor etwa 5 Monaten, stieß Bronder auf eine Studie über ein Medikament zur Gewichtsabnahme namens Semaglutid (Wegovy). Das Medikament ahmt ein natürlich vorkommendes Hormon namens GLP-1 nach, das den Heißhunger mindert, die Sättigung erhöht und die Verdauung verlangsamt, so dass man sich länger satt fühlt.
Klinische Studien zu Wegovy, darunter eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie (der wissenschaftliche Goldstandard), zeigen eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 15 %. Das ist ein beachtlicher Effekt, wenn man bedenkt, dass Wissenschaftler schon seit langem wissen, dass eine Gewichtsabnahme von nur 5 % bis 10 % den Ausbruch von Diabetes stoppen oder verlangsamen und die Blutdruck-, Cholesterin- und Blutzuckerwerte verbessern kann.
Bronder schien ein perfekter Kandidat für das Medikament zu sein. Und sein Arzt stimmte zu.
Doch es gab ein Problem. Viele Versicherungsgesellschaften weigerten sich, das Medikament zu bezahlen. Einige Versicherer bezeichnen es als "Lifestyle"- oder "Eitelkeits"-Medikament - eine merkwürdige Bezeichnung für ein Medikament, das eine Krankheit (Fettleibigkeit) behandelt, die ein Risikofaktor für Diabetes, Herzkrankheiten, Bluthochdruck, Arthritis, Demenz und Depressionen und andere Erkrankungen ist.
Bronder ist ein typischer Fall. Seinem Arzt zufolge war er Prädiabetiker, ein Problem, das mit ziemlicher Sicherheit durch sein Gewicht verursacht oder verschlimmert wurde. Tatsächlich war es dieser Zustand, der ihn für ein Medikament (Ozempic) qualifizierte, das mit Wegovy identisch ist, aber in einer geringeren Dosis (1 Milligramm gegenüber 2,4 Milligramm bei Wegovy).
Ironischerweise wäre das Medikament, das seine Prädiabetes-Erkrankung hätte verhindern können, wahrscheinlich erst dann abgedeckt worden, wenn er die Krankheit tatsächlich entwickelt hätte.
Bronder wusste, dass er einer der Glücklichen war. In den sozialen Netzwerken und Chat-Gruppen häuften sich die Geschichten von Frustrationen, von denen viele mit einer Ablehnung der Kostenübernahme endeten. Und ohne Versicherungsschutz sind diese Medikamente mit Kosten von 1.000 bis 1.600 Dollar pro Monat für die große Mehrheit der Amerikaner unerschwinglich.
"Es schien uneinheitlich zu sein. Manche Menschen konnten die Kosten für das Medikament von ihrer Versicherung übernehmen lassen, andere nicht. Oder sie bekamen es bezahlt und ihre Versicherung lehnte es später ab", sagt er.
"Ich finde das furchtbar ungerecht, denn die Gesundheit sollte nicht davon abhängen, ob man reich oder arm ist", sagt er.
Effektivität scheint nebensächlich zu sein
"Es ist extrem frustrierend, weil [Wegovy] das wirksamste Medikament gegen Fettleibigkeit ist, das wir je gesehen haben, und es viele Versicherer gibt, die es überhaupt nicht abdecken", sagt Katherine H. Saunders, MD, eine Assistenzprofessorin für klinische Medizin bei Weill Cornell Medicine in New York City.
"Wir versuchen, so viele Patienten wie möglich zu behandeln, aber wir sind durch den Versicherungsschutz wirklich eingeschränkt", sagt sie.
Wegovy ist jedoch nicht das erste wirksame Medikament, dessen Kostenübernahme die Krankenkassen verweigern, und es wird wohl auch nicht das letzte sein, meint Dr. Geoffrey Joyce, Direktor für Gesundheitspolitik am Schaeffer Center for Health Policy and Economics der University of Southern California.
"Wir hätten Hepatitis C mit dem Medikament Sovaldi ausrotten können", sagt Joyce. "Aber wer konnte sich den ursprünglichen Preis von 84.000 Dollar für die Behandlung leisten?"
Das Problem bei Sovaldi waren nicht so sehr die Kosten des Medikaments, sondern die Größe des Marktes, sagt Joyce. Etwa 5 Millionen Menschen mit Hepatitis C hätten von Sovaldi profitieren können. Die Versicherer waren vorsichtig, diese Zahl auf einmal zu übernehmen, sagt Joyce.
"Es gibt viele kostenintensive Medikamente gegen Krebs und MS, die abgedeckt sind, weil die Patientenpopulation nicht so groß ist, so dass die Versicherer die Kosten über die Prämien auffangen können.
Der mögliche Markt für Wegovy liegt eher bei 100 Millionen - vielleicht auch mehr.
Aber warum sollte man es nicht versichern? Wäre es nicht einfacher - und billiger -, Fettleibigkeit zu behandeln, bevor sie zu ernsteren Erkrankungen wie Diabetes, Herzkrankheiten und Bluthochdruck führt?
Vielleicht, sagt Joyce. Aber die Versicherungsgesellschaften befinden sich in einer schwierigen Lage. Kurzfristig kann es unmöglich sein, plötzlich einen Markt von 100 Millionen Menschen oder mehr zu versorgen, ohne in Konkurs zu gehen. Also schieben die Versicherer die Sache auf die lange Bank, auch wenn die Kosten auf lange Sicht höher sein könnten, sagt Joyce.
Zeichen der Hoffnung
Wegovy ist ein relativ neues Medikament, das im Juni 2021 von der FDA zugelassen wurde. Die guten Nachrichten über seine Wirksamkeit dringen erst jetzt zu den Gesundheitsdienstleistern und Versicherungsgesellschaften durch. In dieser Zeit könnten die Versicherer beginnen, die Zügel zu lockern, sagt Joyce.
Zunächst könnten die Versicherer den Zugang nur für Patienten mit einem sehr hohen BMI oder für Patienten, die bereits andere Medikamente erfolglos ausprobiert haben, beschränken. Und einige Beschränkungen werden wahrscheinlich fortbestehen - wie bei Sovaldi (dem Hepatitis-C-Medikament) - bis der Wettbewerb die Preise drückt und Generika auf den Markt kommen, sagt Joyce. (Die meisten Markenmedikamente haben einen effektiven Patentschutz von 8-12 Jahren).
Aber wenn das Medikament wirklich funktioniert, wird es sich normalerweise durchsetzen, sagt er. Wenn Sie anfangs keine Kostenübernahme erhalten, sollten Sie weiter nachfragen. In vielen Fällen gibt es gemeinnützige Organisationen, die bedürftigen Menschen bei der Bezahlung von Medikamenten helfen. Oder es gibt vielleicht ein ähnliches Medikament, das Ihr Versicherer stattdessen abdeckt.
Bronder hat mit Ozempic 52 Pfund abgenommen und kann gar nicht glauben, wie gut er sich fühlt, wenn er einfache, kohlenhydratarme Mahlzeiten mit einem Eiweiß und Gemüse isst. Er mag es, schlanker auszusehen, aber seine jüngsten Blutuntersuchungen zeigen, dass es bei dem Medikament um weit mehr geht als um das Aussehen. Sein Cholesterinspiegel, sein Blutdruck und sein Blutzuckerspiegel sind wieder in einem normalen Bereich.
