Was Trans-Gesundheitsversorgung für Minderjährige wirklich bedeutet
Von Tyler Santora
Im April 2022 haben zwei Staaten Gesetze verabschiedet, die eine geschlechtsangleichende Gesundheitsversorgung C für Transgender-Jugendliche verbieten, und 20 Staaten erwägen entsprechende Gesetze. Wenn alle diese Gesetze verabschiedet würden, würde mehr als ein Drittel der Transgender-Jugendlichen im Alter von 13 bis 17 Jahren in einem Staat leben, der ihnen den Zugang zur Transgender-Gesundheitsversorgung verbietet. Doch was eine geschlechtsspezifische Versorgung für junge Menschen bedeutet und wie sie in der Praxis aussieht, ist nicht immer klar. Der politische Nebel, der diese Gesetzentwürfe umgibt, hat die medizinische Realität verschleiert, wie und wann transsexuelle Jugendliche die Behandlungen erhalten können, die sie suchen.
Die geschlechtsangleichende Behandlung umfasst nicht-chirurgische Maßnahmen wie psychologische Betreuung, Pubertätsblocker, Hormontherapie und Fortpflanzungsberatung sowie chirurgische Optionen wie Operationen an Ober- und Unterkörper. Diese Behandlungen können jahrelange, schrittweise Prozesse sein, die nur mit der Zustimmung der Eltern und der Gesundheitsdienstleister beginnen dürfen.
Die Gesetzesentwürfe, die diese Art von Behandlung verbieten, haben zu Verwirrung darüber geführt, was geschlechtsangleichende Behandlung für transsexuelle Jugendliche eigentlich bedeutet. Einige haben Behandlungen wie Pubertätsblocker und Hormontherapien als Kindesmissbrauch bezeichnet, obwohl eine Reihe medizinischer Vereinigungen, darunter die American Academy of Pediatrics und die American Medical Association, sie unterstützen. Einige der Gesetzentwürfe enthalten auch falsche medizinische Informationen, wie z. B. die fälschliche Behauptung, dass Pubertätsblocker Unfruchtbarkeit verursachen (was nicht der Fall ist).
In der Tat sieht eine geschlechtsspezifische Betreuung für Jugendliche unterschiedlichen Alters ganz anders aus. Kleine Kinder, die noch nicht in die Pubertät gekommen sind, können sich nicht medizinisch umwandeln. Ein geschlechtsexpansives Kind kann einen neuen Namen und neue Pronomen wählen, sich die Haare schneiden oder einen anderen Kleidungsstil wählen.
Wenn das Kind und seine Familie sich dafür entscheiden, ist der nächste Schritt der Umwandlung die Einnahme von Pubertätsblockern: Medikamente, die die Pubertät im Wesentlichen aufhalten. Pubertätsblocker werden Cisgender-Kindern seit langem bei frühzeitiger Pubertät verabreicht, einem Phänomen, das dazu führen kann, dass die Pubertät in einem ungewöhnlich jungen Alter beginnt, etwa mit 7 oder 8 Jahren. Als geschlechtsbestätigende Behandlung werden Pubertätsblocker einem Kind erst dann verschrieben, wenn die Pubertät begonnen hat, was bei Kindern, die bei der Geburt als weiblich eingestuft wurden, etwa im Alter von 8 Jahren oder bei Schwarzen oder Hispanoamerikanern etwas früher der Fall sein kann; bei Kindern, die bei der Geburt als männlich eingestuft wurden, setzt die Pubertät in der Regel etwa 2 Jahre später ein, so die Cleveland Clinic.
Die körperliche Entwicklung von Kindern wird anhand der so genannten Tanner-Skala gemessen, die den Fortschritt der Pubertät vom Tanner-Stadium 1 (Vorpubertät) bis zum Tanner-Stadium 5 (Geschlechtsreife) erfasst. Der Beginn der Pubertät oder das Tanner-Stadium 2 wird bei Kindern, die bei der Geburt als weiblich eingestuft werden, durch das Aufblühen der Brüste und bei Kindern, die bei der Geburt als männlich eingestuft werden, durch die Vergrößerung der Hoden angezeigt, sagt David Inwards-Breland, MD, MPH, Co-Direktor des Zentrums für geschlechtergerechte Pflege am Rady Children's Hospital-San Diego. Einige Kliniken bieten Pubertätsblocker erst dann an, wenn ein Kind das Tanner-Stadium 3 oder 4 erreicht hat, was bedeutet, dass es nur noch ein oder zwei Stadien vom Ende der Pubertät entfernt ist, so die von der World Professional Organization for Transgender Health veröffentlichten Standards of Care (SOC).
Um für Pubertätsblocker in Frage zu kommen, sollte ein Kind laut SOC ein lang anhaltendes und intensives Muster von Geschlechtsinkonformität oder Geschlechtsdysphorie aufweisen. (Die letzte Version der SOC wurde 2012 veröffentlicht, und eine aktualisierte Ausgabe wird für dieses Frühjahr erwartet). Geschlechtsdysphorie wird häufig von einem Psychiater beurteilt, der das Kind und seine Familie möglicherweise mehrere Male sehen möchte, bevor er eine Diagnose stellt.
Nach der Einnahme von Pubertätsblockern, die vollständig reversibel sind, kann ein Kind immer noch seine natürliche Pubertät durchlaufen, oder es kann eine medizinische Transition beginnen und sich schließlich mit Zustimmung der Eltern einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung unterziehen. Die Endocrine Society empfiehlt, mit der Verschreibung von Hormonen zu warten, bis ein Jugendlicher in Kenntnis der Sachlage zustimmen kann, was im Allgemeinen mit 16 Jahren der Fall ist, obwohl allgemein anerkannt wird, dass ein Beginn vor dem 16. Für diejenigen, die bei der Geburt als weiblich eingestuft wurden, würde dies die Einnahme von Testosteron bedeuten, und für diejenigen, die bei der Geburt als männlich eingestuft wurden, die Einnahme von Östrogen mit oder ohne Gestagen und Antiandrogen. Die Hormonbehandlung wird von der SOC als teilweise reversibel angesehen, da einige der dadurch verursachten Veränderungen, wie z. B. die Umverteilung des Körperfetts, reversibel sind, während andere, wie z. B. die Vertiefung der Stimme durch Testosteron, dauerhaft sind.
Um eine Hormonbehandlung zu erhalten, sollte ein transsexuelles Kind laut SOC eine anhaltende, gut dokumentierte Geschlechtsdysphorie haben, die häufig von einem psychiatrischen Betreuer festgestellt wird, der dann ein Empfehlungsschreiben für die Behandlung verfasst. Obwohl die Endocrine Society empfiehlt, bis zum Alter von 16 Jahren zu warten, um mit der Hormonbehandlung zu beginnen, erkennt sie an, dass es zwingende Gründe für einen früheren Behandlungsbeginn geben kann. In der Praxis erhalten viele die Behandlung vor diesem Alter. In einem Entwurf der neuen Fassung der SOC wird das empfohlene Mindestalter für den Beginn der Hormonbehandlung auf 14 Jahre gesenkt.
Es geht nicht nur um das Alter, weil wir dazu neigen, die Transition in Übereinstimmung mit Gleichaltrigen durchzuführen, sagt Inwards-Breland. Mit anderen Worten, er möchte, dass sich seine Trans-Patienten in die Gruppe der Gleichaltrigen einfügen können, wenn sie in die Pubertät kommen, und dass sie idealerweise nicht erst spät in der High School in die Pubertät kommen, lange nach ihren Altersgenossen. Wahrscheinlich wäre das jüngste Kind etwa 13 Jahre alt, sagt er über den Zeitpunkt, zu dem er einem Teenager Hormone verabreichen würde.
Die Entscheidung darüber, wann ein Jugendlicher mit der Hormonbehandlung beginnen sollte, ist ein Prozess, an dem das Kind, seine Familie und ein multidisziplinäres Team beteiligt sein sollten, sagt Stephanie Roberts, MD, pädiatrische Endokrinologin am Gender Multispeciality Service am Boston Childrens Hospital. Wir versuchen wirklich, das Ganze sehr flexibel und individuell zu gestalten und mit dem jungen Menschen und seiner Familie im Laufe der Zeit zusammenzuarbeiten, um ihm zu helfen, seine [Übergangs-]Ziele zu erreichen.
Der dritte Schritt, der manchmal im Rahmen einer geschlechtsangleichenden Behandlung unternommen wird, ist eine Operation. Einige Operationen sind für transsexuelle Jugendliche möglich, andere nicht. Die Endocrine Society empfiehlt, dass Operationen an den Genitalien so lange aufgeschoben werden, bis die Person das Alter der Einwilligung erreicht hat, das in den Vereinigten Staaten 18 Jahre beträgt.
Bei Jugendlichen, die bei der Geburt als weiblich eingestuft werden, kann eine Brustverkleinerung durchgeführt werden. Die Endocrine Society stellt fest, dass es nicht genügend Beweise gibt, um ein Mindestalter für diese Art der geschlechtsangleichenden Operation festzulegen, und der Entwurf der aktualisierten SOC empfiehlt ein Mindestalter von 15 Jahren. Normalerweise reift das Brustgewebe einer Person, die bei der Geburt als weiblich eingestuft wurde, bis zum Alter von 14 oder 15 Jahren weiter, sagt Inwards-Breland. Ich habe Chirurgen gesehen, die sich nach 14 Jahren wohler fühlen. Wenn eine Person jedoch schon relativ früh mit Pubertätsblockern und anschließender Hormontherapie beginnt (etwa mit 13 Jahren), wird sich kein Brustgewebe entwickeln und muss nicht operativ entfernt werden.
Obwohl transsexuelle Jugendliche technisch gesehen bestimmte Formen der geschlechtsangleichenden Behandlung erhalten dürfen, ist dies in der Praxis oft schwierig.
Ein häufiges Hindernis ist die Zustimmung der Familie. Bei Minderjährigen ist für jede Form der geschlechtsangleichenden Behandlung die Zustimmung der Eltern erforderlich, und nicht alle Eltern sind bereit, diese zu erteilen. Manche Eltern geben nie ihre Zustimmung; bei anderen kann es eine Weile dauern, bis sie sich über die Gesundheit von Transgender-Personen informieren und sich damit anfreunden können, dass ihr Kind sich medizinisch umwandeln lässt.
Selbst Eltern, die ihre Kinder unterstützen wollen, können die Dinge verzögern. Als Rose, ein Transgender-Mädchen in der kalifornischen Bay Area, sich im Alter von 15 Jahren ihrer Mutter Jessie gegenüber outete, wurde sie Patientin in der Gender-Klinik im Stanford Childrens Health und begann bald darauf mit der Einnahme von Pubertätsblockern... (Jessie bat darum, aus Gründen des Datenschutzes nur ihre Vornamen zu verwenden). Rose wollte kurz darauf eine Hormontherapie beginnen, aber Jessie zögerte. Sie wollte sichergehen, dass sie das Richtige für ihre Tochter tat.
Ich wusste nicht viel über die Auswirkungen der Hormontherapie, und um ehrlich zu sein, habe ich mich sogar gefragt, ob sie ihre Entscheidung später bereuen und entscheiden würde, dass es nicht das ist, was sie wollte, sagt Jessie. Als Eltern stellen wir alle möglichen Fragen und versuchen, alle Aspekte zu betrachten, um herauszufinden, was wir als Eltern tun sollten, um verantwortungsbewusst zu sein.
Nachdem sie in der Klinik aufgeklärt worden war und einige schwierige Gespräche geführt hatte, gab Jessie ihr Einverständnis, und etwa ein Jahr später begann Rose mit der Hormonbehandlung. Die Verantwortung der Eltern, diese Entscheidung für ihr Kind zu treffen, ist sehr entmutigend.
Ein weiteres großes Problem ist die Verfügbarkeit von pädiatrischen Gender-Kliniken. Umfassende multidisziplinäre Kliniken sind außerhalb städtischer Gebiete selten, sagt Inwards-Breland. Hausärzte können zwar eine Transgender-Gesundheitsversorgung anbieten, aber viele haben keine Erfahrung damit, vor allem nicht mit transsexuellen Jugendlichen.
Wir haben immer noch diese Wüsten, in denen es keine qualitativ hochwertigen Gesundheitsprogramme für Transgender gibt", sagt Roberts. Inzwischen gibt es landesweit mehr als 50 pädiatrische Transgender-Gesundheitsprogramme, aber es gibt immer noch Gegenden, in denen Patienten und ihre Familien unter Umständen weite Strecken zurücklegen müssen, um eine Versorgung zu erhalten.
Wenn eine Familie ein Programm findet, muss sie oft lange Wartezeiten in Kauf nehmen, bevor sie einen Fuß in die Tür setzen kann. Roses ursprüngliche Wartezeit betrug 6 Monate, und sie hatte Glück, dass sie nach 3 Monaten aufgenommen wurde, sagt Jessie. So fühlt sie sich auch: Sie hat Glück. Sie ist eine der wenigen Glücklichen, sagt Jessie.
Für diejenigen, die keinen Zugang zu persönlicher Betreuung haben, gibt es telemedizinische Möglichkeiten. Organisationen wie Queermed bieten Jugendlichen in 14 Bundesstaaten des Südostens, in denen es nur eine begrenzte Regelversorgung gibt, eine Fernbehandlung an, einschließlich Pubertätsblockern und Hormontherapie.
Nach der Aufnahme müssen sich die Familien mit dem Versicherungsschutz auseinandersetzen, der bei den öffentlichen und privaten Versicherungen uneinheitlich ist. Selbst wenn eine Patientin oder ein Patient versichert ist, kann es sein, dass sie oder er unterversichert ist, was den Zugang zu transgenderbezogener Gesundheitsversorgung angeht, sagt Roberts. Und Einsprüche bei der Versicherung können zu weiteren Verzögerungen führen.
Das Misstrauen gegenüber dem medizinischen System, einschließlich der Angst vor Diskriminierung und falscher Geschlechtszugehörigkeit, kann ebenfalls dazu führen, dass transsexuelle Jugendliche die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen hinauszögern.
Diese Hindernisse bestehen in Staaten, in denen die geschlechtsangleichende Versorgung von Transjugendlichen legal ist. Die Hindernisse, die durch die jüngste Welle von Anti-Trans-Gesetzen in einigen Staaten errichtet wurden, machen es in einigen Fällen für ein Kind illegal, geschlechtsangleichende Betreuung in Anspruch zu nehmen. Und dieser Ansturm von Gesetzesentwürfen scheint in nächster Zeit nicht aufzuhören.
