Aus dem Arztarchiv
Wenn man auf der Verrazano-Narrows, einer der größten Hängebrücken der Welt, arbeitet, können die kalten Temperaturen und das schwere Heben den Körper ganz schön strapazieren. Der Bauarbeiter John Melendez dachte, die Schmerzen und Schwellungen in seinen Händen, Armen und Beinen seien nur eine Begleiterscheinung seiner Arbeit. Schließlich wurden die Schmerzen so stark, dass der 52-jährige Bewohner von Staten Island überhaupt nicht mehr arbeiten konnte. Meine Finger waren so geschwollen, dass ich sie nicht mehr beugen konnte, erinnert sich Melendez. Ich konnte nicht einmal mehr gehen.
Als er schließlich Jonathan Samuels, MD, einen behandelnden Rheumatologen am New York Universitys Langone Medical Center, aufsuchte, hatte Melendez so starke Schmerzen, dass er praktisch in die Praxis getragen werden musste. Tests ergaben, dass er an rheumatoider Arthritis (RA) litt. RA ist eine degenerative Autoimmunerkrankung, die die Gelenke angreift. Melendez dachte sofort an seine Mutter, die ebenfalls an RA leidet und jetzt in einem Pflegeheim lebt. Er befürchtete, dass er ihr Schicksal teilen würde.
Hätte er die Diagnose vor 20 oder 30 Jahren erhalten, wäre das vielleicht der Fall gewesen. Menschen mit schwerer rheumatoider Arthritis mussten sich früher auf ein Leben mit chronischen Schmerzen und Behinderungen einstellen. Doch die heutigen Behandlungen haben die Aussichten drastisch verbessert. Mit den neuen Medikamenten kann der Krankheitsprozess aufgehalten werden, sagt Samuels.
Krankheitsmodifizierende Medikamente für schwere RA
In der Vergangenheit nahmen die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis Schmerzmittel ein, um ihre Symptome zu lindern. Die Medikamente trugen jedoch nicht dazu bei, die fortschreitende Gelenkschädigung bei chronischer RA zu verlangsamen. Heute werden die Patienten früher diagnostiziert und aggressiver behandelt. Und die eingesetzten Medikamente können den Krankheitsverlauf tatsächlich verändern und Gelenkschäden rückgängig machen. Je früher die Krankheit erkannt wird und je früher man mit einer wirksamen Therapie beginnt, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie in Remission geht", sagt Dr. Eric Ruderman. Ruderman ist außerordentlicher Professor für Medizin an der Northwestern University Feinberg School of Medicine. Er ist auch behandelnder Arzt am Northwestern Memorial Hospital. Wir werden immer aggressiver bei der Behandlung von Menschen, sagt er. Das Ziel ist also wirklich die Remission.
Die aggressive Behandlung der chronischen rheumatoiden Arthritis beginnt in der Regel mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs). Diese Medikamente lindern nicht nur die Symptome, erklärt Ruderman dem Arzt. Sie bekämpfen einige der Grundursachen der rheumatoiden Arthritis.
Der Goldstandard unter den DMARDs ist Methotrexat. Wir werden versuchen, mit Methotrexat zu beginnen, wenn wir können, sagt Samuels, weil es die längste Erfolgsbilanz von sehr gut zu tun hat. Methotrexat hat eine Reihe von eindeutigen Vorteilen:
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Es ist relativ kostengünstig.
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Es funktioniert schnell.
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Es kann die RA-Schäden an den Gelenken verlangsamen.
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Es ist im Allgemeinen gut verträglich.
Wenn Methotrexat nicht wirkt, können Ärzte ein anderes DMARD wie Leflunomid (Arava), Hydroxychloroquin (Plaquenil) oder Sulfasalazin (Azulfidin) ausprobieren.
Methotrexat und die anderen DMARDs sind sehr wirksam. Sie bieten jedoch keine sofortige Linderung. Es kann sogar sein, dass sie erst nach Wochen oder sogar Monaten zu wirken beginnen. DMARDs sind nicht für jeden Patienten geeignet. Wenn diese Medikamente die Symptome nicht lindern, stehen andere Mittel zur Verfügung, die ebenfalls auf die Prozesse hinter der chronischen RA abzielen.
Andere Behandlungsmöglichkeiten für chronische rheumatoide Arthritis: Biologische DMARDs
Menschen mit schwerer rheumatoider Arthritis, deren Gelenke stark geschädigt sind oder die nicht gut auf die herkömmlichen DMARDs ansprechen, können mit einem biologischen DMARD behandelt werden. Rheumatoide Arthritis wird durch eine überaktive Immunreaktion verursacht, erklärt Ruderman dem Arzt. Biologika zielen auf die Auslöser des Immunsystems ab, die bei rheumatoider Arthritis Gelenkentzündungen und -schäden verursachen. Zu den biologischen Arzneimitteln, die eingesetzt werden können, gehören:
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Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitoren. Zu diesen Medikamenten gehören Adalimumab (Humira), Certolizumab (Cimzia), Etanercept (Enbrel) und Infliximab (Remicade). Sie wirken durch die Blockierung von TNF, einer Art von Protein, das als Zytokin bezeichnet wird und Entzündungen auslöst.
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Anakinra (Kineret). Dieses Medikament richtet sich gegen ein anderes Zytokin namens Interleukin-1 oder IL-1.
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Abatacept (Orencia). Abatacept inaktiviert Immunzellen, die so genannten T-Zellen.
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Rituximab (Rituxan). Dieses Medikament richtet sich gegen B-Zellen, eine andere Art von Immunzellen.
Biologika werden häufig mit Methotrexat kombiniert, um ihre Wirksamkeit zu erhöhen. Heute werden die Biologika intravenös oder per Injektion verabreicht. Die nächste Phase in der Arzneimittelentwicklung, so Ruderman, werden jedoch orale Medikamente sein, mit denen die gleichen Ergebnisse erzielt werden können.
Alle diese Medikamente können Nebenwirkungen haben, weshalb Rheumatologen ihre RA-Patienten sehr sorgfältig überwachen. Methotrexat zum Beispiel kann Leberprobleme verursachen. Patienten, die dieses Medikament einnehmen, müssen regelmäßig Leberfunktionstests durchführen lassen.
Eine Infektion ist eines der größten Probleme bei DMARDs. Vereinfacht ausgedrückt ist die RA eine Krankheit, die auf ein überaktives oder in bestimmten Bereichen überstimuliertes Immunsystem zurückzuführen ist, sagt Ruderman. Alle diese Medikamente wirken, indem sie versuchen, diese Überaktivität zu unterdrücken. Aber sie unterdrücken auch normale Bereiche des Immunsystems. RA-Patienten, die DMARDs einnehmen, müssen auf das Händewaschen und andere vorbeugende Strategien achten, um nicht krank zu werden.
Andere Behandlungsmöglichkeiten für chronische rheumatoide Arthritis: Steroide, NSAIDs und schmerzlindernde Mittel
DMARDs und Biologic Response Modifiers sind wichtige Wirkstoffe zur Behandlung der chronischen rheumatoiden Arthritis. Aber sie sind nicht die einzigen Optionen. Mehrere andere Medikamente können zur Behandlung schwerer RA eingesetzt werden, darunter die folgenden:
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Steroid-Medikamente, wie z. B. Prednison. Steroide können Schmerzen und Schwellungen bei RA schnell lindern und die Schädigung der Gelenke verlangsamen. Für eine langfristige Anwendung werden sie nicht empfohlen. Denn ihre Wirkung lässt mit der Zeit nach, und sie können schwerwiegende Nebenwirkungen haben, wie Katarakte, Diabetes und dünne Knochen.
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Nichtsteroidale Antirheumatika oder NSAIDS. NSAIDS wie Ibuprofen (Motrin, Advil) und Naproxen-Natrium (Aleve) lindern Schmerzen und Entzündungen und werden oft zusammen mit DMARDs eingesetzt.
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Schmerzmittel wie Acetaminophen (Tylenol). Diese Medikamente sind eine weitere Möglichkeit zur Schmerzlinderung. Sie haben jedoch keinen Einfluss auf die Gelenkentzündung.
RA-Therapie ist Trial-and-Error
Oft sind mehrere Versuche nötig, um das richtige Medikament oder die richtige Kombination von Medikamenten zu finden, mit denen sich die chronische RA wirksam behandeln lässt. Das ist eines der frustrierendsten Dinge in der heutigen Rheumatologie, dass sie sehr stark auf Versuch und Irrtum beruht, sagt Ruderman. Am Ende probieren wir etwas aus, und wenn es nicht funktioniert, versuchen wir etwas anderes.
John Melendez probierte mehrere Medikamente aus, darunter Prednison und Enbrel, mit unterschiedlichem Erfolg. Dann verordnete Samuels ihm eine Kombination aus Methotrexat und Humira. Wenn ich mit Dr. Samuels spreche, nennt er das Cocktails", sagt Melendez. Er versucht, den richtigen Cocktail für die richtige Person zu finden.
Samuels verabreichte ihm zunächst das Steroid Prednison, das seiner Meinung nach bei den Schwellungen half. Dann begann er mit der Einnahme des biologischen Medikaments Enbrel. Ich habe mich zwar gebessert, aber nur sehr geringfügig, sagt er. Der Arzt und ich waren nicht sehr zufrieden mit den Fortschritten. Nach ein paar Monaten wechselte er zu seinem jetzigen Medikamentencocktail - einer Kombination aus Methotrexat und Humira. Obwohl das Methotrexat zu Magenbeschwerden neigt, hat Melendez seine Medikamente recht gut vertragen.
Nichtmedikamentöse Optionen bei schwerer RA
Ruderman erklärt, dass Medikamente den Gelenkverschleiß inzwischen so wirksam verhindern können, dass Gelenkersatz bei chronischer RA viel seltener ist als früher. Aber für Patienten, deren RA nicht auf Medikamente anspricht, kann eine Operation zur Reparatur beschädigter Gelenke immer noch eine Option sein. Zu den chirurgischen Eingriffen gehören der Ersatz des gesamten Gelenks (Arthroplastik), die Reparatur der Sehnen um das Gelenk oder die Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovektomie).
Die richtige RA-Behandlung finden
Die Linderung der Schmerzen bei schwerer RA beginnt mit einem Besuch bei einem erfahrenen Rheumatologen. Der Arzt kann Ihnen Medikamente verschreiben und die Dosis anpassen, bis sich Ihre Symptome und Gelenkschäden bessern.
Ein Jahr nach seiner Diagnose sagt Melendez, dass sich die Symptome seiner rheumatoiden Arthritis durch die Medikamente drastisch verbessert haben. Es ist ein großer Unterschied, sagt er. Ich werde wohl nie zu 100 % schmerzfrei sein. Aber im Vergleich zu den Anfängen ist es um 90 % besser. Nachdem er eine kurze Arbeitspause eingelegt hat, sagt er, er fühle sich gut genug, um wieder an die Arbeit zu gehen.
