Sie haben Prostatakrebs

Die Chance eines amerikanischen Mannes, diese 4 Worte zu hören, liegt bei 1:5. Was er daraufhin tut, ist eine Entscheidung, die den Rest seines Lebens beeinflussen wird.

Medizinisch begutachtet von Cynthia Dennison Haines,?MD Von Daniel J. DeNoon Aus dem Arztarchiv

Den meisten Männern, die erfahren, dass sie Prostatakrebs haben, wird gesagt, dass sie in einem relativ frühen Stadium der Krankheit sind. Dieser Artikel richtet sich an sie. Nicht, weil eine Erkrankung in einem späteren Stadium unbehandelbar ist, sondern weil Männer mit Prostatakrebs im Frühstadium zwischen einer Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten wählen müssen.

Es ist gut, Optionen zu haben, aber die Wahl zu treffen, ist schwer. Jede Wahl hat ihre Vorteile - und ihre Nachteile. Und wenn die meisten dieser Entscheidungen einmal getroffen sind, gibt es kein Zurück mehr. Selbst wenn noch andere Optionen übrig bleiben, werden sie von der ursprünglichen Entscheidung beeinflusst.

"Von den Männern, bei denen heute Prostatakrebs diagnostiziert wird, haben 90 % einen lokal begrenzten Krebs", sagt Dr. Peter Scardino, Vorsitzender der urologischen Abteilung am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York. "Das Dilemma, vor dem sie stehen, ist: 'Was soll ich damit machen? Soll ich es überhaupt behandeln, oder macht mir das Wort Krebs Angst, so dass ich möglicherweise gefährliche Behandlungen durchführen muss? Es ist eine quälende Entscheidung."

Die Optionen

"Man muss sich der Risiken bewusst sein - und man muss Entscheidungen treffen", sagt Thomas Keane, MD, außerordentlicher Professor für Urologie an der Emory University School of Medicine in Atlanta. "Die einzige Möglichkeit, dies zu tun, besteht darin, sich von vornherein das Wissen anzueignen. Wenn Sie zu den Patienten gehören, die damit nicht gut zurechtkommen, müssen Sie sich mit Ihrem Arzt zusammensetzen und viel Zeit mit ihm verbringen."

Um zwischen den Behandlungsmöglichkeiten wählen zu können, muss ein Mann wissen, wie aggressiv der Krebs zu sein scheint und ob der Tumor lokalisiert ist oder ob er sich auf die Lymphknoten oder andere Körperteile ausgebreitet hat.

Ein Mann mit lokalisiertem Prostatakrebs hat vier Hauptbehandlungsmöglichkeiten:

Wachsames Abwarten

Bei Prostatakrebs dauert es in der Regel sehr lange, bis er sich von einem lokal begrenzten Krebs zu einer schmerzhaften, metastasierenden Erkrankung entwickelt. Für einen Mann in den späten 70ern oder 80ern mit einem nicht aggressiven Tumor kann es eine gute Idee sein, nichts weiter zu tun, als das Fortschreiten der Krankheit zu beobachten und Symptome zu behandeln, wenn sie auftreten. Dies wird als "wachsames Abwarten" bezeichnet. Die Idee ist, zu warten, bis der Krebs ernst genug ist, um die Risiken einer Behandlung zu rechtfertigen.

Die Behandlung von Prostatakrebs senkt die Wahrscheinlichkeit, an der Krankheit zu sterben. Allerdings sterben viele Männer, die sich nicht behandeln lassen, nicht an Prostatakrebs: "Etwa zwei von drei operativ behandelten Männern überleben, ohne dass ein PSA-Wert [prostataspezifisches Antigen] nachweisbar ist, und bei Männern, die andere Behandlungsformen erhalten, sind die Ergebnisse ähnlich. Wir kennen nur nicht den relativen Nutzen von Behandlung und Nichtbehandlung". sagt Scardino.

Das Gute an der abwartenden Haltung ist, dass sie die Nebenwirkungen der Behandlung von Krebs im Frühstadium vermeidet. Außerdem kann sie dem Patienten Zeit geben, seine Behandlungsmöglichkeiten sorgfältiger zu prüfen.

Der Nachteil der abwartenden Haltung ist, dass das Leben mit einer unbehandelten Krebserkrankung sehr angstbesetzt sein kann. Und es gibt keine Möglichkeit, sicher zu sein, dass der Krebs nicht unheilbar wird.

Radikale Prostatektomie

Radikale Prostatektomie: ein großes, beängstigendes Wort, das eine Operation bedeutet.

Ziel ist es, den Krebs zu heilen, indem die Prostata entfernt und der Tumor schnell beseitigt wird. Die besten Kandidaten für eine Operation sind Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass sich ihr Krebs nicht über die Wände der Prostata hinaus ausgebreitet hat. Dies ist keine exakte Wissenschaft: Etwa 30 % dieser Patienten können nicht geheilt werden, weil der Krebs weiter gestreut hat als erwartet.

Das Gute an der Operation ist, dass sie die schnellste und vollständigste Chance auf Heilung bietet. Die Kehrseite der Medaille ist, dass die Operation ernsthafte Risiken birgt, darunter Reaktionen auf die Narkose, Blutverlust, Infektionen, Verletzungen des Enddarms, Unfähigkeit, den Urin zu halten, Schwierigkeiten beim Wasserlassen und - für manche Patienten besonders beunruhigend - Impotenz.

Neue Techniken - nervenschonende Operationen und Nerventransplantationen - können den dauerhaften Verlust der Erektion, Harninkontinenz und andere Nebenwirkungen oft verhindern. Doch selbst wenn die nervenschonende Operation erfolgreich ist, bleiben Inkontinenz und Impotenz in der Regel noch Monate nach der Operation bestehen. Da Prostatatumoren die unangenehme Tendenz haben, in der Nähe des Nervenbündels zu wachsen, das Erektion und Wasserlassen steuert, ist es oft unmöglich, diese Nerven zu schonen oder zu reparieren.

Externe Bestrahlung

Verbesserungen in der Strahlentherapie - mit dreidimensionaler Bildgebung für eine genauere Ausrichtung auf den Krebs - führen zu Ergebnissen, die im Allgemeinen als ebenso beeindruckend angesehen werden wie die einer Operation. Allerdings können die Nebenwirkungen ebenso verheerend sein, wenn auch nicht so unmittelbar. Die Strahlentherapie erfordert kurze tägliche Behandlungen über einen Zeitraum von bis zu sieben Wochen.

Das Gute an der Strahlentherapie ist, dass sie die Risiken einer Operation vermeidet. Einige Studien deuten darauf hin, dass das Risiko von Impotenz und Inkontinenz geringer ist.

Die Kehrseite der Medaille ist, dass die Strahlentherapie eine Schwellung der Blasenwand verursachen kann, was zu häufigem und schmerzhaftem Wasserlassen führt. Sie kann auch eine Strahlenproktitis verursachen, die zu verstärkten Schmerzen, häufigerem und dringendem Stuhlgang führt. Die Behandlung kann auch zu extremer Müdigkeit führen. Und obwohl sich viele Patienten für eine Strahlentherapie entscheiden, um das Risiko einer Impotenz nach der Operation zu vermeiden, gibt es keine Garantie, dass die sexuelle Funktion erhalten bleibt. Das Gleiche gilt für die Harninkontinenz. Und wenn sich ein Patient für eine Strahlentherapie entschieden hat, ist eine Operation keine Option mehr.

Radioaktive Seed-Implantate

Eine weitere Möglichkeit der Strahlentherapie besteht darin, winzige radioaktive Seeds in und um den Prostatatumor zu implantieren. Diese als Brachytherapie bezeichnete Technik kann in Kombination mit einer externen Strahlentherapie und einer Hormonbehandlung eingesetzt werden.

Das Gute an der Brachytherapie ist, dass es keinen chirurgischen Eingriff gibt - die Seeds werden mit einer per Ultraschall oder MRT geführten Nadel platziert. Die Seeds geben eine hohe Strahlendosis nur in den Geweben ab, in denen sie platziert werden; sie sollen gesundes Gewebe in der Blase und im Rektum schonen. Nach einer kurzen Zeit werden sie inaktiv. Man geht davon aus, dass die Brachytherapie ein weitaus geringeres Impotenzrisiko birgt als eine Operation, aber neuere Daten deuten darauf hin, dass die Häufigkeit erektiler Dysfunktion höher ist als bisher angenommen.

Die Kehrseite der Medaille ist, dass die Brachytherapie Impotenz, Schmerzen oder Unbehagen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen in der Nacht und Harninkontinenz verursachen kann. Sie kann auch zu Schwierigkeiten beim Wasserlassen führen. Die Samen können sich auch verlagern und in die Harnröhre wandern, wo sie beim Geschlechtsverkehr auf den Partner übertragen werden können. Die Implantate können nicht wiederholt werden, und die Implantate erschweren eine Operation, falls eine weitere Behandlung erforderlich ist.

Hormonelle Therapie

Prostatakrebs braucht Testosteron, um zu wachsen. Wird diese Testosteronzufuhr unterbrochen, verlangsamt sich das Tumorwachstum erheblich. Dazu gibt es zwei Möglichkeiten: die chirurgische Entfernung der Hoden (Orchiektomie) oder der Einsatz starker Medikamente, die die Produktion oder Wirkung männlicher Hormone blockieren (chemische Kastration).

Das Gute an der Hormontherapie ist, dass sie die Ergebnisse anderer Behandlungen erheblich verbessern kann, insbesondere in den späteren Stadien der Krankheit. Wenn sie allein angewendet wird, kann sie den Krebs viele Jahre lang in Schach halten, obwohl sie ihn nicht heilt.

Der Nachteil ist, dass die sexuelle Funktion und das sexuelle Verlangen verloren gehen können. Während die Orchiektomie den Nachteil hat, dauerhaft zu sein, hat die chemische Kastration den Nachteil der Kosten. In beiden Fällen kann es zu Hitzewallungen und einer Reihe anderer Nebenwirkungen kommen.

Die Kryotherapie tötet Prostatatumoren durch Einfrieren ab. Dabei kann auch die Harnröhre, die den Urin und die Samenflüssigkeit transportiert, eingefroren werden. Neue Techniken zur Erwärmung der Harnröhre haben jedoch zu einem neuen Interesse an dieser Technik geführt. Trotz dieser Fortschritte betrachten die meisten Ärzte die Kryotherapie immer noch als experimentell.

Das Gute an der Kryotherapie ist, dass sie minimalinvasiv ist und nur einen eintägigen Krankenhausaufenthalt erfordert. Es gibt fast keine Blutungen, und das Risiko einer Harninkontinenz ist sehr gering. Patienten, die mit dieser Technik behandelt werden, können sich auch in Zukunft für andere Behandlungsmöglichkeiten entscheiden.

Der Nachteil ist, dass niemand die langfristige Wirksamkeit dieser Behandlung kennt. Etwa zwei Drittel der mit dieser Technik behandelten Männer werden impotent. Patienten, die sich für diese Option entscheiden, sollten einen Arzt aufsuchen, der viel Erfahrung mit dieser Technik hat.

Was soll ich tun?

Die Behandlung von Prostatakrebs verfolgt zwei Ziele, sagt Mark S. Litwin, MD, MPH, Urologe am UCLA Jonsson Cancer Center. Diese Ziele sind das Überleben und die Erhaltung - oder sogar Verbesserung - der Lebensqualität eines Menschen.

"An Prostatakrebs zu sterben, dauert im Vergleich zu anderen Krebsarten sehr lange - die Auswirkungen der Behandlung bleiben also für einen Mann sehr, sehr lange bestehen. Das sind die menschlichen Kosten von Prostatakrebs", sagt Litwin. "Gesundheit ist nicht nur die Abwesenheit von Krankheit, sondern ein Zustand des vollständigen körperlichen, emotionalen und sozialen Wohlbefindens. Für mich bedeutet das, dass wir die Aufgabe angehen müssen, diese verschiedenen Komponenten zu [berücksichtigen]."

Mehr als bei jeder anderen Krankheit hängt die Wahl der Behandlung bei Prostatakrebs im Frühstadium von der Person ab, die die Entscheidung trifft. Es ist keine Entscheidung, die Ihr Arzt für Sie treffen kann. Es gibt also Fragen, die sich jeder Patient selbst stellen muss: Welche Behandlung hat die besten Erfolgsaussichten? Welche Nebenwirkungen der Behandlung würden mich am meisten stören? Welche würde mich am wenigsten stören?

"Manche Patienten möchten in diese Entscheidung stark eingebunden werden, andere wollen, dass ihr Arzt die Entscheidungen für sie trifft", sagt Dr. Michael W. Kattan. "Aber ich denke, dass es bei Prostatakrebs nicht gut für den Patienten ist, wenn er versucht, sich nicht in die Entscheidung einzumischen, denn es ist einfach keine Schwarz-Weiß-Sache.

Eine Möglichkeit, über das Problem nachzudenken, ist der Besuch der Website der American Cancer Society, www.cancer.org. Die Website enthält eine hilfreiche Schritt-für-Schritt-Anleitung, die dabei hilft, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und die möglichen Nebenwirkungen zu berücksichtigen. Sie bietet auch Links zu Selbsthilfegruppen.

Eine weitere Ressource ist eine Version des so genannten Nomogramms, das von Kattans Team am Memorial Sloan-Kettering Cancer Center entwickelt wurde. Dieses Computerprogramm ermöglicht es Ihrem Arzt, eine Vielzahl von Informationen einzugeben - nicht nur über Ihren Tumor, sondern auch über die Dinge, die Sie bei einer Behandlung wünschen und nicht wünschen. Sobald diese detaillierten Informationen eingegeben sind, gibt das Programm auf der Grundlage echter Patientendaten eine Einschätzung darüber ab, wie wahrscheinlich es ist, dass eine bestimmte Behandlung bestimmte Nebenwirkungen haben wird. Das Programm ist für Ärzte kostenlos und kann unter www.nomograms.org abgerufen werden.

"Ich denke, dass ein Patient mit dem Nomogramm die beste Vorhersage über sein Ergebnis bei verschiedenen Behandlungsoptionen erhält", sagt Kattan. "Er hat eine bessere Vorstellung davon, wie eine Behandlung in seinem speziellen Fall wirken wird, und es macht es einfacher, die Vor- und Nachteile einer Behandlung abzuwägen, wenn man eine bessere Einschätzung der Wahrscheinlichkeit der Ergebnisse hat."

"Wir raten den Patienten, eine zweite Meinung von jemandem aus einer anderen Disziplin einzuholen", sagt Scardino. "Wenn Sie mit einem Urologen gesprochen haben, sprechen Sie mit einem Radiologen oder einem Onkologen. Die Patienten fühlen sich oft in einem Dilemma gefangen. Aber so wie es nicht die eine richtige Entscheidung für Sie gibt, wenn Sie sie nur finden könnten, ist auch keine Entscheidung immer falsch. Ein Chirurg kann zum Beispiel den Nutzen einer Operation überschätzen und den Nutzen einer Strahlentherapie unterschätzen - aber beide Behandlungen können funktionieren."

Was ein Arzt seinen Patienten sagt

Die Prostatabiopsie wurde durchgeführt, und heute wird Ihnen Ihr Arzt die Ergebnisse mitteilen. Er könnte Ihnen sagen, dass es keinen Grund zur Sorge gibt. Oder er kann Ihnen sagen, dass Sie Prostatakrebs haben.

Hier erfahren Sie, wie ein Arzt - Mark Litwin von der UCLA - mit diesem lebensverändernden Gespräch umgeht, so wie er es dem Arzt erzählt.

"Wenn ich eine Prostatabiopsie durchführe, mache ich als Erstes immer einen weiteren Termin eine Woche später. Ich sage ihnen immer, dass sie mit ihrem Ehepartner oder einem Familienmitglied kommen sollen. Wenn der Tumor gutartig ist, haben sie nur eine Reise vergeudet. Wenn nicht, teile ich ihnen die Nachricht mit, dass die Biopsie positiv auf Prostatakrebs war. Es endet mit einer einstündigen Beratung. Ich erkläre dem Patienten und seiner Familie, was wir über seinen Prostatakrebs wissen und was wir nicht wissen.

"Als Erstes besprechen wir, was wir wissen: den Grad des Tumors, seinen PSA-Wert, wie aggressiv der Tumor ist und ob er auf die Prostatakapsel beschränkt zu sein scheint. Wenn er einen hohen PSA-Wert - über 10 - oder einen Gleason-Score über 6 hat, schicke ich ihn zu einer Knochenszintigraphie, um zu sehen, ob der Krebs gestreut hat.

"Während dieser einstündigen Konsultation sage ich ihm, dass ich alle Behandlungsmöglichkeiten besprechen möchte - auch wenn einige davon für ihn vielleicht nicht in Frage kommen. Wir sprechen über Strahlentherapie, Operation und abwartende Haltung.

"Dann prüfe ich, ob das Abwarten für ihn geeignet ist. Wenn es sich um einen jüngeren Mann handelt, erwähne ich es, weil ich möchte, dass er weiß, dass es diese Möglichkeit gibt, aber ich glaube nicht, dass dies die richtige Wahl für einen jungen Mann mit einem höhergradigen Tumor ist. Wenn es sich um einen älteren Mann mit einem niedriggradigen Tumor handelt, sprechen wir eher über das Warten. Dann sprechen wir über die Prostatektomie und darüber, ob eine nervenerhaltende Operation versucht werden soll oder nicht. Wir sprechen über das Risiko des Blutverlusts, über das Risiko von Impotenz und Inkontinenz sowie über die Heilungschancen. Dann sprechen wir über die verschiedenen Formen der Bestrahlung und darüber, was wir über diese Behandlung wissen und was nicht.

"Am Ende sage ich ihm, dass er noch einige Zeit darüber nachdenken muss. Ich gebe ihm Websites, die er besuchen kann, und Bücher, die er lesen kann.

"Natürlich wollen manche Leute nur gesagt bekommen, was sie tun sollen. Ich bemühe mich sehr, solche Patienten in den Prozess einzubeziehen. Ich versuche, nicht direkt zu antworten, weil ich es für wichtig halte, dass ein Mensch seine eigene Situation und seine eigene Reaktion auf das Risiko bewertet und seine eigene Entscheidung trifft. Ich sage dann: 'Nun, ich bin 41 Jahre alt, meine Einschätzung der Risiken und des Nutzens kann ganz anders ausfallen als Ihre. Wenn sie mich drängen, werde ich ihnen sagen, was ich tun würde, aber ich bemühe mich, sie zu einer eigenen Entscheidung zu bringen. Das ist wirklich entscheidend - jede der Behandlungen hat ihre Vor- und Nachteile. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass die Patienten in dem Maße, in dem die Risiken zu lang anhaltenden Problemen führen, eher mit ihrer Entscheidung zufrieden sind - selbst wenn sie Nebenwirkungen haben -, wenn sie sich aktiv für eine Behandlung entschieden haben, als wenn ihnen gesagt wurde, was sie tun sollen.

"Ich bitte sie, diese Sitzung auf Band aufzunehmen, wenn sie dazu bereit sind, und versuche, ihr Interesse an verschiedenen Behandlungsoptionen zu ermitteln. Einige sind sich von Anfang an sehr sicher, dass sie eine Operation oder Strahlentherapie wollen. Wenn sie sich aber nicht ganz sicher sind, sage ich ihnen, wie sie einen Termin bei einem Radioonkologen bekommen, der sie über Brachytherapie oder externe Bestrahlung beraten kann. Ich sage ihnen, dass sie nach dieser Beratung einen Termin mit mir vereinbaren sollen, und wir werden dann eine endgültige Entscheidung treffen.

"Ich denke, dass die richtige Entscheidung eher eine Frage der Konstitution als eine medizinische Frage ist. Meiner medizinischen Meinung nach wären manche Männer mit einer Strahlentherapie besser dran, aber sie können die Vorstellung nicht ertragen, eine Prostata mit Krebs in sich zu haben, und bestehen auf einer Operation. Andere hassen einfach die Vorstellung, schlafen zu gehen und sich unters Messer zu legen. Das sind die Männer, die bereit sind, langfristig ein höheres Risiko in Kauf zu nehmen.

"In einer kleinen Studie, die ich letztes Jahr durchgeführt habe, bestand eines der Nebenprojekte darin, Fokusgruppen mit Männern durchzuführen, die operiert wurden, und mit Männern, die bestrahlt wurden. Wir stellten fest, dass diejenigen, die sich für eine Operation entschieden hatten, dem Arzt eher vertrauten, während diejenigen, die sich für eine Strahlentherapie entschieden hatten, in ihrem Prozess überlegter waren. Es handelt sich zwar um kleine Gruppen, aber sie spiegeln einige der Entscheidungsprobleme wider, die Männer haben.

"Es gibt natürlich die 10-Jahres-Regel. Wenn der Patient nach Ihrer Einschätzung noch mindestens 10 Jahre zu leben hat, sollte er wirklich über eine Operation nachdenken, denn nach 10 Jahren könnte ein Versagen der Strahlentherapie sein Ende bedeuten. Eine Strahlentherapie ist jedoch für ältere Patienten mit einem mittelgradigen Tumor am besten geeignet. Sie ist auch am besten für die Person geeignet, die wirklich zu einer Strahlentherapie neigt, denn diese Person wird mit einer Operation nicht glücklich werden. Wenn auch nur eine Kleinigkeit schief geht, wird er nicht glücklich sein und es bedauern.

"Letztendlich würde niemand dieses Interview lesen, wenn die Antwort auf die Frage, was zu tun ist, klar wäre. Die Patienten müssen sich viel Mühe geben, die Literatur zu sichten und die beste Entscheidung zu treffen.