Aus dem Arztarchiv
Noch vor 20 Jahren wurde Menschen mit chronischen Schmerzen allzu oft abschätzig gesagt, dass sie sich das Problem nur einbilden" oder dass sie Hypochonder seien. Doch in den letzten zehn Jahren hat eine Handvoll engagierter Forscher herausgefunden, dass chronische Schmerzen nicht einfach ein Symptom für etwas anderes sind - wie Angst, Depression oder ein Bedürfnis nach Aufmerksamkeit - sondern eine eigenständige Krankheit, die das emotionale, berufliche und familiäre Leben eines Menschen auf tiefgreifende und schwächende Weise verändern kann. Heute müssen die Ärzte dieses Wissen noch vollständig anwenden.
Etwa 50 Millionen Amerikaner leiden an chronischen Schmerzen, und fast die Hälfte von ihnen hat Schwierigkeiten, angemessene Linderung zu finden. Aber die Aussichten sind gut: Laufende Forschungsarbeiten zeigen, dass es vielversprechende neue Behandlungsmöglichkeiten gibt, darunter neue Medikamente, Geräte und Injektionen, alternative Therapien wie Biofeedback und Akupunktur sowie ein umfassender Ansatz, der den Geist und den Körper einbezieht. Der Punkt? Wenn das ganze Leben der Patienten von Schmerzen betroffen ist, muss die Behandlung das ganze Leben betreffen.
Ich habe mich mit Dr. Scott M. Fishman zusammengesetzt, um herauszufinden, was es Neues in der Schmerzbehandlung gibt - und was Ärzte noch lernen müssen, um ihren Patienten zu helfen. Fishman ist Präsident und Vorsitzender der American Pain Foundation; er ist außerdem Leiter der Abteilung für Schmerzmedizin und Professor für Anästhesiologie an der University of California, Davis. Er ist Autor des Buches The War on Pain: How Breakthroughs in the New Field of Pain Medicine Are Turning the Tide Against Suffering. Er hat an der University of Massachusetts Medical School studiert und ist in den Bereichen Innere Medizin, Psychiatrie sowie Schmerz- und Palliativmedizin zugelassen.
F: Über chronische Schmerzen: Haben Forscher etwas Neues über die Ursachen chronischer Schmerzen gelernt, das zu einer besseren Diagnose oder Behandlung führen könnte?
A: Auf jeden Fall - wir wissen heute exponentiell mehr als noch vor 10 Jahren und viel mehr als noch vor 50 Jahren. Zum einen haben wir sehr viel darüber gelernt, wie Schmerz erzeugt, übertragen und wahrgenommen wird. Vor fünfzig Jahren dachten wir, wenn jemand Schmerzen hat, sei das nur ein Symptom für etwas anderes. Heute wissen wir jedoch, dass das Symptom Schmerz zu einer eigenständigen Krankheit werden kann, und dass diese Krankheit anderen chronischen Erkrankungen ähnelt, die alle Aspekte des Lebens eines Menschen beeinträchtigen können.
In den letzten 10 Jahren wurden in einem der aktivsten Bereiche der Schmerzforschung, der Neurobildgebung, neue Erkenntnisse gewonnen. Funktionelle MRT-Scans (Magnetresonanztomographie), bei denen die Gehirnaktivität bei Schmerzen oder bei der Einnahme von Schmerzmitteln untersucht wird, zeigen nun, dass bei chronischen Schmerzen die emotionalen Zentren des Gehirns stärker aktiviert sind als die sensorischen Zentren des Gehirns, die eher bei akuten als bei chronischen Schmerzen beteiligt sind. Deshalb ist der Schmerz wahrscheinlich eine emotionale Erfahrung.
Trotz all unserer Erkenntnisse haben wir die meisten dieser Fortschritte noch nicht an die vorderste Front der Medizin gebracht. Jedes Mal, wenn wir eine dieser Entdeckungen aufgreifen und entsprechend behandeln, stellen wir unerwünschte Nebenwirkungen fest, weil der Schmerz so allgegenwärtig ist. Es ist zum Beispiel sehr schwierig, jemandem Schmerzmittel zu geben, ohne ihn schläfrig zu machen. Es ist sehr schwer, die Nerven, die den Schmerz übertragen, auszuschalten, ohne dass die Gefahr von Krampfanfällen oder Herzrhythmusstörungen besteht.
Aber wir machen Fortschritte. Wir lernen mehr über die elektrischen Kanäle, die an der Nervenfunktion beteiligt sind. Und wir haben viele weitere Kandidaten, die wir ins Visier nehmen können, und wir sind sehr zuversichtlich, dass sich daraus Medikamente mit weit weniger Nebenwirkungen ergeben werden.
F: Wie können diese Entdeckungen bei chronischen Schmerzen den Patienten tatsächlich helfen?
A: Wir müssen das gesamte Spektrum der verfügbaren Behandlungen nutzen, nicht nur Medikamente und Operationen, sondern auch geistig-körperliche, alternative und psychologische Therapien.
Normalerweise leidet ein Mensch mit chronischen Schmerzen nicht nur aus einer Perspektive. Man muss verstehen, was Schmerz bewirkt. Wir sind so konzipiert, dass der Schmerzalarm unsere Aufmerksamkeit erregt und wir ihm Vorrang vor anderen Dingen einräumen. Wenn unsere Aufmerksamkeit absorbiert wird und wir uns nicht mehr um all die anderen Dinge kümmern können, die in unserem Leben von Bedeutung sind, setzt ein Abwärtszyklus ein.
Nehmen wir an, jemand hat einen schmerzhaften Arm; bald kann er nicht mehr schlafen, kann keinen Sport mehr treiben und wird dekonditioniert - was zu Arthritis-Problemen oder Fettleibigkeit oder sexueller Inaktivität und einer Verschlechterung seiner intimen Beziehungen führen kann. Er kann seine Familie nicht mehr unterstützen. Er wird depressiv und ängstlich und kann schließlich selbstmordgefährdet werden. Chronische Schmerzen beeinträchtigen alle Aspekte der Lebensqualität.
Deshalb müssen wir das Problem aus mehr als einer Perspektive angehen. Oft muss der Schmerzpatient sowohl medizinisch als auch psychologisch, sozial und kulturell behandelt werden. Das ist es, was ich als ganzheitlichen Ansatz bezeichnen würde, nicht als alternativen Ansatz - einen Ansatz, der den ganzen Menschen berücksichtigt. Ich denke, wir müssen die Art und Weise, wie wir die fragmentierte Schmerzbehandlung anbieten, neu bewerten und das Feld möglicherweise neu definieren, damit es integriert werden kann, so dass die Patienten das Beste von allem, was verfügbar ist, von einem einzigen Arzt bekommen können.
F: Auf welche neuen Behandlungsmethoden für chronische Schmerzen sind Sie besonders gespannt?
A: Zum einen geht es darum, den Patienten beizubringen, wie sie ihre Schmerzen überwinden können. Wir wissen, dass der menschliche Geist Schmerzen hervorrufen kann, aber auch über enorme Kräfte verfügt, um sie zu beseitigen; wir können den Menschen Fähigkeiten vermitteln, die den Buddhisten schon vor Hunderten oder Tausenden von Jahren bekannt waren.
Es ist die gleiche Fokussierungstechnik, mit der Sportler ihre Leistung verbessern. Nehmen Sie Lance Armstrong auf dem letzten Hügel der Tour de France. Auch wenn seine Beine brennen, kann er seine Aufmerksamkeit von den Schmerzen auf das Ziel der Leistung lenken. Und das kann man mit vielen verschiedenen Techniken erreichen. In diesem Fall hat er eine kognitive Technik angewandt, um die innere Botschaft "Ich habe Schmerzen, ich höre besser auf" in "Ich mache besser weiter, aber mit anderer Leistung" zu ändern. Ein Schmerzpsychologe lehrt diese Techniken.
Ich sage meinen Patienten, dass Schmerzpsychologen eigentlich Coaches sind. Sie sind nicht da, um eine Krankheit zu diagnostizieren, sondern um Ihnen zu helfen, Techniken zu erlernen, mit denen Sie Ihr Gehirn besser nutzen können - so wie Sie zu einem Physiotherapeuten gehen würden, um Techniken zu erlernen, mit denen Sie Ihren Körper besser nutzen können. Das ist das Gleiche.
F: Sie beschreiben einen geistig-körperlichen Weg, mit chronischen Schmerzen umzugehen.
A: Ja. Man kann keinen Schmerz ohne Verstand haben, also hängt alles zusammen. Meine Patienten haben immer Angst, dass ich denke, dass sie sich ihre Schmerzen nur einbilden, dass sie eher eine psychische als eine körperliche Krankheit haben, und dass ich das eigentliche Problem ignoriere. Ich versuche, ihnen zu erklären, dass das Gegenteil der Fall ist, dass jeder Schmerz einen Verstand erfordert und dass man ohne Kopf keine Schmerzen haben kann. Wenn man das erkennt, eröffnen sich alle möglichen Möglichkeiten, um zu helfen und das Leiden zu verringern.
Ich betrachte geistig-körperliche Ansätze als Techniken, die die körpereigene Apotheke anzapfen. Dinge wie Achtsamkeit und Biofeedback und kognitives Verhaltenstraining, oder geführte Bilder, sogar Selbsthypnose. Dinge wie Akupunktur und Massage. Wir wissen nicht, wie diese Dinge funktionieren, aber wir sind sicher, dass sie hilfreich sind.
F: Welche neuen Medikamente gegen chronische Schmerzen sind in der Pipeline?
A: Ich bin sehr erfreut, dass wir Wege finden, Medikamente zu verabreichen, die die Patienten weniger belasten. Es gibt jetzt mehrere Produkte mit Langzeitwirkung (auch Retardpräparate genannt), die die Patienten nicht alle drei oder vier Stunden einnehmen müssen und bei denen sie nicht ständig daran denken müssen, wann sie die nächste Pille nehmen müssen.
Ich freue mich auch über neue Medikamente, die für Schmerzen bei Nervenschäden auf den Markt kommen. Es gibt alle möglichen Ionenkanäle im Körper, von denen wir vor fünf oder zehn Jahren noch nicht wussten, dass sie existieren, die wir aber jetzt als potenzielle Schmerzmittel ins Visier nehmen. Neue Medikamente zielen auf diese Ionenkanäle ab, die an der Bewegung von Elektrolyten in und aus den Nerven beteiligt sind, damit diese feuern und eine Schmerzbotschaft an das Gehirn senden können. Wenn wir diesen Kanal beeinflussen können, können wir die Zündung des Nervs stoppen. Der Schlüssel liegt darin, dies zu erreichen, ohne alle Nerven im Körper auszuschalten, sondern nur diejenigen, die an dem Problem beteiligt sind, das wir zu behandeln versuchen. Aber die Zukunft ist rosig, und diese Medikamente sind in der Pipeline. In ein paar Jahren werden wir einige davon sehen.
Was die bereits verfügbaren Medikamente angeht, so sind viele von ihnen sehr nützlich, aber wir könnten davon profitieren, wenn wir sie klüger einsetzen würden. Sie reichen von Opioiden und Antidepressiva bis hin zu Antikonvulsiva und anderen neuen Wirkstoffen. Sie alle haben besondere Eigenschaften, und wir lernen immer noch dazu. So wissen wir zum Beispiel immer noch nicht, wie Antidepressiva bei chronischen Schmerzen wirken.
F: Werden Ärzte in der medizinischen Ausbildung besser über Schmerzmittel aufgeklärt?
A: Schmerzen sind der häufigste Grund, warum ein Patient einen Arzt aufsucht, und leider bilden wir Ärzte, Kliniker und Krankenschwestern nur sehr wenig über Schmerzen und Schmerzbehandlung aus. Wir wissen jetzt, dass wir eine Krise der öffentlichen Gesundheit haben, weil Schmerzen nicht ausreichend behandelt werden, aber wir haben auch eine Krise der öffentlichen Gesundheit durch den Missbrauch von verschreibungspflichtigen Medikamenten. Manche Ärzte verschreiben zu viel, und manche meinen, dass sie [schmerzstillende Medikamente] nie verschrieben werden sollten. Offen gesagt sollte keine dieser beiden Situationen existieren und würde auch nicht existieren, wenn die Ärzte von Anfang an geschult wären. Sie sind heute vielleicht besser ausgebildet, aber nur geringfügig, und wir müssen die Ausbildung an den medizinischen Fakultäten und auch bei den praktizierenden Ärzten wieder einführen.
F: Opioide und andere Schmerzmittel sind immer wieder in den Nachrichten, und Patienten und Ärzte setzen sich häufig mit diesem Thema auseinander.
A: Richtig. Die Quintessenz ist, dass Opioide Menschen helfen können, aber sie können auch schaden. Wir wollen sie richtig einsetzen, weil sie problematisch sein können, auch wegen ihrer suchterzeugenden Eigenschaften. Viele Patienten befürchten jedoch, dass jede Droge, die lange genug eingenommen wird, süchtig machen kann, und das ist einfach nicht wahr.
Die große Frage ist: "Was ist der richtige Gebrauch?" Und woran erkennt man, dass jemand ein Problem mit einem Opioid hat? Die Antwort ist, dass sie keine gute Reaktion zeigen, d. h. keine echte Schmerzlinderung. Wenn die intensive Konzentration auf den Schmerz wegfällt, verbessert sich die Funktion des Patienten. Im Gegensatz dazu steht der Patient mit einer Abhängigkeit, bei der der zwanghafte Gebrauch der Droge zu Funktionsstörungen führt. Wenn also ein Arzt den Patienten beobachtet und ihn vernünftig und sicher behandelt, wird er dies erkennen und das Medikament absetzen.
F: Wie sieht es mit der Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln bei chronischen Schmerzen aus? Was funktioniert?
A: Nahrungsergänzungsmittel sind interessant, und einige scheinen tatsächlich zu helfen. Fischöle zum Beispiel enthalten Omega-3-Fettsäuren, die eine starke entzündungshemmende Wirkung haben und auch andere gesundheitliche Vorteile bieten. Andere sind Glucosamin und Chondroitin sowie Nachtkerzenöl, ein Liponsäurepräparat, das die Funktion der Nerven unterstützt. Es kann für Patienten mit neuropathischen [Nerven-]Schmerzen sehr hilfreich sein.
Das Problem ist, dass die Menschen denken, Nahrungsergänzungsmittel seien nebenwirkungsfrei. Dabei handelt es sich jedoch um starke Medikamente, die tatsächlich Auswirkungen haben - sowohl positive als auch negative. So wissen die Menschen vielleicht nicht, dass Nahrungsergänzungsmittel wie Fischöl, Knoblauch oder Vitamin E Blutverdünner sind, und wenn man sie zusammen oder mit anderen Blutverdünnern einnimmt, kann es zu Problemen kommen.
F: Gibt es etwas Neues zur Behandlung von Migräneschmerzen?
A: Migräneschmerzen sind ein weit verbreitetes und weit verbreitetes Problem, aber wir wissen noch nicht wirklich, was Migräne verursacht. Neue Erkenntnisse der Neurochemie und der Neurobildgebung tragen dazu bei, dies zu ändern. In den letzten 15 Jahren hat sich die Behandlung mit Triptanen und anderen Medikamenten revolutioniert, die eine Migräne stoppen können, anstatt nur den Schmerz zu betäuben.
F: Wie sieht die Zukunft bei der Behandlung von Arthroseschmerzen aus?
A: Arthrose ist eine Art Verschleißerscheinung, und wir erkennen, dass dies viel mit Gebrauch und Nichtgebrauch zu tun hat. Wenn wir die Menschen fit halten, bekommen sie seltener diese schwere Arthrose. Wir lernen auch immer mehr über die Rolle, die Entzündungen bei Arthrose spielen. Vor kurzem wurden einige entzündungshemmende Medikamente vom Markt genommen, weil sie Herzprobleme verursachten. Jetzt erfahren wir, dass dieses Problem bei allen Entzündungshemmern auftritt, und wahrscheinlich ist keiner von ihnen davon ausgenommen. In Zukunft werden wir also herausfinden, was das Problem ist, und wir werden in der Lage sein, die Medikamente so zu gestalten, dass es nicht mehr auftritt.
F: Die Diagnose Fibromyalgie war viele Jahre lang etwas verrufen. Hat sich das geändert? Und da diese Erkrankung schwer zu behandeln ist, wie steht es heute um die Behandlung?
A: Ich denke, wir sind jetzt ziemlich sicher, dass es existiert, aber wir müssen ehrlich sein. Wir sind nicht sicher, was "es" ist. Und vielleicht ist es nicht nur eine Sache. Es kann sich um mehrere Störungen handeln, die zu einer globalen Dekonditionierungsstörung führen. Was die Behandlung anbelangt, so glaube ich nicht, dass wir schon sehr weit fortgeschritten sind. Ich denke, wir können Menschen mit Fibromyalgie helfen, aber wir sind weit davon entfernt, sie zu heilen.
F: So viele Menschen haben Rückenschmerzen. Was gibt es Neues in diesem Bereich?
A: Wir lernen immer mehr über all die verschiedenen kleinen Strukturen in der Wirbelsäule, die Rückenschmerzen verursachen können. So gibt es jetzt gezielte Behandlungen, in der Regel Injektionen, bei denen Medikamente direkt in den Bereich des Nervs gebracht werden, der die Schmerzen verursacht.
Es steht außer Frage, dass eine Rückenoperation sehr wirksam sein kann, aber sie kann auch verheerend und schädlich sein, so dass wir klären müssen, wer ein guter Kandidat ist und wer nicht. Neue Studien, die jetzt veröffentlicht werden, helfen uns dabei, dies besser vorherzusagen. Wir stellen uns auch neue Fragen, z. B. warum in bestimmten Regionen des Landes mehr Rückenoperationen durchgeführt werden als in anderen? Ich denke, in den nächsten zehn Jahren werden wir viele weitere Antworten erhalten.
Besonders gespannt bin ich auf die Rückenmarkstimulation. Dabei wird eine Elektrode, ähnlich wie bei einem Herzschrittmacher, in die Wirbelsäule eingeführt und nutzt die "Sprache" des Nervs (die elektrischen Signale, mit denen die Nerven kommunizieren), um das Schmerzsignal zu blockieren. Diese Technik funktioniert sehr gut bei Schmerzen nach einer Rückenoperation, wenn die Nerven während des Eingriffs verletzt wurden.
Der Vorbehalt ist, dass die Stimulation nach einer Rückenmarkschirurgie nur für eine Minderheit der Patienten in Frage kommt, aber sie kann sehr erfolgreich sein. Nach einer nützlichen Stimulationsbehandlung verabschieden sich meine Patienten und wir sehen sie erst wieder, wenn sie eine Anpassung der Stimulationsintensität oder eine neue Batterie benötigen. Sie schicken mir eine Weihnachtskarte.
