Psychische Erkrankungen: Ist 1 Droge besser als 2?

Das Mischen von Medikamenten-"Cocktails" für psychische Erkrankungen ist immer noch mehr Kunst als Wissenschaft.

Psychische Erkrankungen: Ist 1 Droge besser als 2?

Das Mischen von Medikamenten-"Cocktails" für psychische Erkrankungen ist immer noch mehr Kunst als Wissenschaft.

Von Daniel J. DeNoon Aus dem Arztarchiv

Man nennt sie Drogencocktails. Bei psychischen Erkrankungen wie bipolarer Störung und Schizophrenie sind sie in Mode gekommen. Aber das Mischen von Medikamenten ist immer noch mehr Kunst als Wissenschaft.

Bei einer schweren psychischen Erkrankung wird es immer wahrscheinlicher, dass man mit mehreren Medikamenten behandelt wird. Die Ärzte nennen dies Polypharmazie. Polypharmazie ist bei Krankheiten wie Herzkrankheiten, Krebs und HIV-Infektionen üblich. Die Grundidee besteht darin, die psychische Krankheit an mehreren Fronten zu bekämpfen, indem verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkungen eingesetzt werden.

Das ist das Gute daran. Es kann Patienten mit psychischen Erkrankungen enorme Vorteile bieten, wenn Ärzte einen sorgfältigen, rationalen Plan für den Einsatz mehrerer Medikamente haben. Aber es gibt auch eine Kehrseite, sagt Dr. Andrew C. Furman, Direktor der klinischen Dienste für Psychiatrie am Grady Memorial Hospital in Atlanta und außerordentlicher Professor für Psychiatrie an der Emory University.

"Leider setzen Ärzte in den meisten Fällen alles daran, eine psychische Erkrankung zu behandeln, in der Hoffnung, dass sich die Situation bessert", sagt Furman.

Das geschieht zu oft, stimmt Alan J. Gelenberg, MD, Leiter der Psychiatrie an der Universität von Arizona und Chefredakteur des Journal of Clinical Psychiatry, zu.

"In vielbeschäftigten Praxen, sowohl im privaten als auch im öffentlichen Bereich, werden Medikamente oft ohne ausreichende Informationen verabreicht", erklärt Gelenberg. "Die Patienten können mit Medikamenten behandelt werden, die mehrere Medikamente enthalten, ohne dass eine Begründung für die Verwendung aller Medikamente vorliegt. Es ist nicht ungewöhnlich, dass man sich eine Krankenakte ansieht und sagt: 'Ich kann mir nicht erklären, warum ein Patient diese Kombination von Medikamenten einnimmt.'"

Das kann eine schlechte Nachricht für Patienten mit psychischen Erkrankungen sein, sagt Beth Murphy, MD, PhD, Forscherin für psychiatrische Arzneimittel am McLean Hospital in Belmont, Massachusetts, und Dozentin für klinische Psychiatrie an der Harvard University.

"Die schlechte Nachricht ist, dass sie mehr kosten. Und je mehr Medikamente Sie einnehmen, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie eine unerwünschte Reaktion zeigen", erklärt Murphy. "Außerdem erhöht sich dadurch die Wahrscheinlichkeit, dass Ihre Medikamente [schädliche] Wechselwirkungen miteinander eingehen."

Psychische Erkrankungen: Viel zu lernen über Medikamente

Wenn Ärzte Medikamente gegen körperliche Krankheiten verschreiben, wissen sie in der Regel genau, wie jedes Medikament auf den Körper wirkt. Außerdem haben sie eine genaue Vorstellung davon, wie dies zur Behandlung von Krankheiten beiträgt. Medikamente gegen psychische Erkrankungen wirken auf das Gehirn - den bei weitem komplexesten und am wenigsten verstandenen Teil des Körpers. Dadurch unterscheidet sich die Verschreibung von Medikamenten für psychische Erkrankungen deutlich von der Verschreibung von Medikamenten für Herzkrankheiten, sagt Gelenberg.

"Die Zunahme der Polypharmazie in der Psychiatrie ist definitiv nicht auf ein besseres Verständnis der Krankheit zurückzuführen", erklärt Gelenberg dem Arzt. "Die Psychiatrie ist nicht dasselbe wie die Kardiologie, was unser Verständnis der genauen Krankheitsmechanismen angeht."

"Da dies das Jahrzehnt des Gehirns ist, hat sich das Wissen über das Gehirn stark erweitert. Aber selbst mit diesen unglaublichen Fortschritten ist das Verständnis des Gehirns noch nicht so weit fortgeschritten wie das des Herzens", erklärt Murphy dem Arzt. "Wir wissen nicht genug, um genau zu wissen, auf welche Medikamente eine bestimmte Person ansprechen wird. Wir haben unser Wissen über die Biochemie, die diesen Krankheiten zugrunde liegt, erweitert, aber wir wissen noch nicht alles, was wir gerne wissen würden."

Mark A. Frye, MD, Direktor des UCLA-Forschungsprogramms für bipolare Störungen und außerordentlicher Professor für Psychiatrie an der David Geffen School of Medicine der UCLA, stellt fest, dass die Behandlung mit mehreren Medikamenten zum Stand der Technik bei bipolaren Störungen gehört. Aber er betont das Wort "Kunst".

"Wir haben nur wenige klinische Studiendaten, auf die wir uns stützen können, es ist also immer noch eher eine Kunst als eine Wissenschaft", sagt Frye. "Das ist ein schmerzlicher Kontrast zu anderen Bereichen der Medizin, in denen die Ärzte über umfangreiche klinische Studiendaten verfügen, an denen sie sich orientieren können. Das ist in der Psychiatrie erst jetzt der Fall."

Psychische Krankheit: Ein heikles Gleichgewicht

Wenn sie nicht genau wissen, was sie tun - und es keine großen klinischen Studien gibt, an denen sie sich orientieren können - warum verschreiben sie dann mehrere Medikamente gegen psychische Erkrankungen?

"Dies ist Teil eines Trends, nichts weniger als Wellness zu akzeptieren", sagt Murphy. "Vor Jahren reichte es aus, wenn ein psychiatrischer Patient nicht in der Klinik war. Aufgrund der Fortschritte in unserem Verständnis von psychischen Erkrankungen und psychischem Wohlbefinden ist Gesundheit heute das Ziel. Daher wird oft mit mehreren Behandlungen versucht, dieses Ziel zu erreichen.

Bei dem richtigen Patienten zur richtigen Zeit kann ein Medikament für psychische Erkrankungen die Wirkung eines anderen verstärken, meint Frye.

"Es gibt einen Trend zur Maximierung des Ergebnisses, zum Einsatz von Medikamenten, die sich gegenseitig verstärken", sagt er. "Wir können klinisch nachweisen, dass wir bei einer solchen Verstärkung häufig niedrigere Dosen beider Medikamente, eine bessere Therapietreue und weniger Nebenwirkungen erzielen.

Was wir brauchen, so Gelenberg, ist Ausgewogenheit.

"Ich spreche von einem ausgewogenen Verhältnis zwischen Vorsicht und der angemessenen Notwendigkeit einer aggressiven Therapie", sagt er.

Das Beispiel der bipolaren Störung

Die bipolare Störung ist vielleicht das beste Beispiel für eine psychische Erkrankung, bei der verschiedene Medikamente wirksam sein können. Diese Patienten schwanken zwischen tiefer Depression und Manie oder Euphorie.

"Menschen mit einer bipolaren Störung brauchen zu verschiedenen Zeiten unterschiedliche Dinge", sagt Murphy. "Zu einem bestimmten Zeitpunkt brauchen sie vielleicht ein Antidepressivum, zu einem anderen Zeitpunkt brauchen sie vielleicht zusätzliche Hilfe, um ihren Schlafzyklus aufrechtzuerhalten. Ich denke also, dass die Polypharmazie heute viel fließender und anpassungsfähiger ist als in der Vergangenheit.

Das ist weit davon entfernt, einfach ein Medikament für psychische Erkrankungen auf ein anderes zu stapeln.

"Die meisten Psychiater in der bipolaren Welt beginnen mit einem Medikament, sehen dann, wie es Ihnen geht, und fügen dann bei Bedarf ein zweites oder drittes hinzu", sagt Frye. "Sollten wir die Behandlung mit zwei oder drei Medikamenten beginnen? Ich denke, das ist eine wichtige theoretische Frage. Derzeit beginne ich bei bipolaren Patienten in der Regel mit einem Medikament, aber das kann sich ändern. Wenn eine klinische Studie zeigt, dass neue bipolare Patienten, die zum ersten Mal mit einer Therapie beginnen, besser mit zwei Medikamenten als mit einem beginnen, würde ich meine Praxis ändern. Im Moment wird ein Arzt mit einem einzigen Medikament beginnen und von dort aus weitermachen.

Psychische Erkrankungen: Was Patienten wissen sollten

Regel Nr. 1: Hören Sie nicht auf, Ihre Medikamente zu nehmen. Wenn Ihr Arzt Ihnen mehrere Medikamente für psychische Erkrankungen verschrieben hat und Sie sich nicht sicher sind, warum, fragen Sie nach. Ein plötzliches Absetzen eines Ihrer Medikamente könnte Ihre Behandlung ernsthaft beeinträchtigen.

"Setzen Sie Ihre Medikamente nicht ab", warnt Furman. "Aber es ist immer sinnvoll, mit Ihrem psychiatrischen Betreuer zu besprechen, welche Medikamente Sie einnehmen und welche Sie neu bewerten sollten. Auf keinen Fall sollten Sie ein Medikament absetzen, ohne mit Ihrem Arzt zu sprechen. Vielleicht nehmen Sie aus guten Gründen drei oder vier Medikamente ein.

Regel Nr. 2: Suchen Sie sich einen Arzt, der für die Behandlung psychischer Erkrankungen qualifiziert ist und mit dem Sie reden können. Dann reden Sie.

"Der Patient muss fragen: 'Warum nehmen wir dieses Medikament? Sollten wir ein anderes Medikament absetzen? Ist dies die beste Dosis? Ist das wirklich nötig?" rät Gelenberg.

"Genaue Angaben zu den Symptomen ermöglichen es dem Psychiater, die Behandlung auf die Bedürfnisse des Patienten abzustimmen", sagt Murphy. "Der Verbraucher muss auf Dinge wie Schlafzyklen achten, er muss bemerken, wenn ein paar Nächte hintereinander kein Schlaf nötig war, und er muss diese Informationen seinem Arzt mitteilen."