Erfahren Sie mehr über HMOs, warum sie ein beliebter Versicherungstyp sind, was Sie tun können und was nicht, wenn Sie eine HMO haben, welche Kosten anfallen und wann Sie einen Leistungserbringer benötigen, der zum Netz gehört.
Wenn Sie Mitglied einer HMO sind, übernimmt Ihre Versicherungsgesellschaft die Kosten für Ihre medizinische Versorgung, wenn Sie ein bestimmtes Netz von Ärzten, Krankenhäusern und Gesundheitsdienstleistern in Anspruch nehmen. Viele HMOs sind budgetfreundlich und konzentrieren sich auf Wellness, Prävention und integrierte Versorgung.
HMO-Grundlagen
Bei einer HMO, einer Art Managed-Care-Organisation, arbeiten Sie mit einem Netz von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern zusammen, die von Ihrer Versicherungsgesellschaft vorab für die Erbringung von Leistungen und die Bezahlung zugelassen wurden. Diese Anbieter werden als "In-Network-Anbieter" bezeichnet.
Ihre HMO schließt mit diesen Anbietern Verträge ab. Die HMO legt fest, wie viel sie für die verschiedenen Leistungen zu zahlen bereit ist. Die angeschlossenen Anbieter erklären sich bereit, diese Preise für ihre Leistungen zu akzeptieren.
Bei einer HMO wählen Sie einen Hausarzt, der Ihre Versorgung koordiniert. Um einen Facharzt aufzusuchen, benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt.
Was abgedeckt ist und was nicht
Ihre HMO übernimmt in der Regel die Kosten für die von Ihnen benötigte Behandlung, wenn Sie diese von einem Leistungserbringer erhalten, der dem Netz angehört.
Wenn Sie sich an einen Anbieter außerhalb des Netzes wenden oder eine Leistung in Anspruch nehmen, die nicht zugelassen ist, sind Sie möglicherweise nicht versichert. Die Krankenkasse kann jedoch eine Ausnahme machen, wenn es sich um einen Notfall handelt oder wenn Sie nicht von einem im Netz befindlichen Spezialisten versorgt werden können.
Wenn Sie einen Facharzt aufsuchen müssen, benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt oder eine Genehmigung Ihrer Krankenkasse. Dies gilt nicht für regelmäßige Leistungen wie jährliche Mammographien oder Kontrolluntersuchungen.
Wenn Ihre Krankenkasse eine Gesundheitsleistung nicht genehmigt, können Sie oder Ihr Arzt gegen die Entscheidung Einspruch erheben.
Wie viel Sie zahlen
Als Mitglied einer HMO zahlen Sie eine monatliche Prämie. Wenn Sie über Ihren Arbeitgeber versichert sind, wird dieser Betrag in der Regel direkt mit Ihrem Gehalt verrechnet.
Möglicherweise zahlen Sie eine Zuzahlung oder einen festen Betrag, wenn Sie eine Behandlung in Anspruch nehmen. Bei einigen Tarifen gibt es auch einen jährlichen Selbstbehalt, d. h. einen Betrag, den Sie selbst zahlen müssen, bevor die Krankenkasse Ihre Behandlung übernimmt.
Warum HMOs preiswerter sind
HMOs halten ihre Kosten niedrig, indem sie mit den Leistungserbringern im Netz Vereinbarungen über die Berechnung eines bestimmten Betrags treffen.
Die HMO kann die Leistungserbringer im Netz auf einer Basis pro Mitglied bezahlen. Dabei handelt es sich in der Regel um einen festen monatlichen Betrag für jeden Patienten, so dass die Kosten nicht für jeden Besuch anfallen.
HMOs entscheiden auch, welche Behandlungen oder Verfahren sie abdecken. Behandlungen, die nicht kosteneffektiv sind, werden möglicherweise nicht übernommen. Die HMO kann verlangen, dass Sie weniger teure Tests oder Behandlungen ausprobieren.
HMOs sind budgetfreundlicher als viele andere Pläne, weil sie ihre Ausgaben niedrig halten.
Vor- und Nachteile von HMOs
Dies sind einige Vorteile von HMOs im Vergleich zu anderen Krankenversicherungsplänen.
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Budgetfreundlich
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Niedrigere monatliche Prämien
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Niedrigere Out-of-Pocket-Kosten
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Geringere Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente - wenn Ihr Plan eine Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente beinhaltet
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Weniger Papierkram
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Ein Arzt koordiniert und verwaltet Ihre Versorgung
Zu den Nachteilen von HMOs im Vergleich zu anderen Krankenversicherungsplänen gehören:
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Sie sind auf Anbieter im Netz beschränkt, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.
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Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzes in Anspruch nehmen, müssen Sie möglicherweise die vollen Kosten zahlen.
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Um einen Facharzt aufzusuchen, brauchen Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt.
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Für bestimmte Leistungen benötigen Sie eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse.
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Wenn Ihr Arzt außerhalb des Netzes ist, müssen Sie möglicherweise zu einem anderen Arzt wechseln.
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Die Krankenkasse kann verlangen, dass Sie zunächst weniger teure Tests oder Behandlungen ausprobieren, bevor sie teurere übernimmt.
Andere Pläne, die Sie in Betracht ziehen können
Die Versicherungspläne sind unterschiedlich, so dass sich eine HMO von einer anderen unterscheiden kann. Auch in den einzelnen Staaten können unterschiedliche Standards gelten, so dass einzelne Versicherer unterschiedliche Tarife mit unterschiedlichen Bezeichnungen anbieten können.
Andere Arten von Tarifen, die Sie bei der Wahl Ihrer Krankenversicherung in Betracht ziehen können, sind
Preferred Provider Organization (PPO). Wie bei einer HMO verfügen Sie über ein Netz von Leistungserbringern, mit denen Sie einen Vorvertrag abgeschlossen haben. Im Gegensatz zu einer HMO können Sie auch Leistungen von Anbietern außerhalb des Netzes in Anspruch nehmen und benötigen keine Überweisung. Allerdings zahlen Sie für Anbieter außerhalb des Netzes mehr. In der Regel benötigen Sie keine Überweisung, um einen Facharzt in einer PPO zu besuchen.
Leistungsort (POS). Diese Versicherung ähnelt einer HMO, aber für einige Leistungen können Sie sich auch außerhalb des Netzes versichern lassen. Wie bei HMOs benötigen Sie eine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen. Wenn Sie eine Versorgung innerhalb des Netzes erhalten, zahlen Sie weniger. Für Anbieter außerhalb des Netzes zahlen Sie mehr.
Exklusive Anbieterorganisation (EPO). Diese Tarife ähneln den HMOs, da sie keine medizinische Versorgung außerhalb des Netzes abdecken. Im Gegensatz zu HMOs können Sie jedoch einen Spezialisten aufsuchen, ohne eine Überweisung zu benötigen.
