Obwohl nur wenige Menschen davon wissen, können Biotech-Unternehmen manchmal barmherzige Samariter sein, die Ihnen die Hilfe besorgen, die Sie brauchen.
Erhalten Sie die Pflege, die Sie brauchen
Wenn die Versicherung die Kostenübernahme verweigert, können Arzneimittelhersteller aushelfen.
Aus dem Arztarchiv
17. April 2000 (San Francisco, Kalifornien) -- Vor fünf Jahren wurde bei Suzanne F. das myelodysplastische Syndrom diagnostiziert, eine potenziell tödliche Blutkrankheit, von der sie wusste, dass sie eine teure und schwierige Behandlung und möglicherweise sogar eine Knochenmarktransplantation erfordern würde.
Dann kam diese zusätzliche Kränkung: Als ob die Diagnose dieser leukämieähnlichen Krankheit nicht schon genug wäre, stand Suzanne nun vor einem weiteren Problem: Wie sollte sie für Epogen bezahlen, ein extrem teures biotechnologisches Medikament, das sie laut ihrem Arzt benötigte, um die Produktion roter Blutkörperchen anzuregen.
Leider wollte Suzannes Krankenversicherung das Medikament nicht übernehmen, und sie hatte nicht die Mittel, es selbst zu bezahlen. Epogen kostet für einen durchschnittlichen Nierendialysepatienten etwa 8.000 Dollar pro Jahr. Die Menge, die sie für ihre Behandlung benötigte, würde sechsmal so viel kosten.
Was ist zu tun? Auf medizinischen Konferenzen über ihre Krankheit erfuhr Suzanne, dass Arzneimittelhersteller manchmal Menschen in ihrer Situation helfen. Auf eigene Faust wandte sie sich an Amgen, das Unternehmen in Thousand Oaks, Kalifornien, das das Medikament herstellt, und zu ihrer großen Überraschung und Erleichterung erklärte man sich bereit, ihr das Medikament kostenlos zur Verfügung zu stellen.
Durch die Einnahme des Medikaments stabilisierte sich Suzannes Zustand, so dass sie weiter arbeiten konnte. Außerdem gewann sie dadurch Zeit, um nach einem Knochenmarkspender zu suchen, sagt ihr behandelnder Arzt Bradley Lewis, MD, Direktor der Hämatologie des Alta Bates/Salick Comprehensive Cancer Center.
Ein wenig bekanntes Geheimnis
Die Tatsache, dass viele Arzneimittelhersteller Patienten dabei helfen, Zugang zu Arzneimitteln zu erhalten - manchmal kostenlos - ist nicht allgemein bekannt.
Arzneimittelhersteller sprechen nicht gerne über solche Programme, möglicherweise weil sie befürchten, sich einer möglichen Flut von Anrufen auszusetzen, sagt Gerald Hinckley, Partner bei Davis Wright Tremaine, der sich auf Gesundheitsrecht spezialisiert hat. Einige führende Hersteller bieten jedoch entweder Medikamente an oder setzen sich für Patienten ein, deren Anträge auf Kostenerstattung in der Bürokratie stecken bleiben.
Hoffman LaRoche, das vier verschiedene Hilfsprogramme betreibt, versucht, die Bemühungen der Ärzte um die Kostenübernahme zu unterstützen. "Wir arbeiten mit den Ärzten zusammen, aber die Ärzte müssen die wahren Fürsprecher sein, weil sie mit dem Zustand des Patienten und seiner Krankengeschichte am besten vertraut sind", erklärt Abby Lessig, Senior Program Associate bei den LaRoche-Programmen für medizinische Bedürfnisse.
Der Biotechnologie-Riese Amgen wählt in manchen Fällen einen direkteren Ansatz. "Wir haben Leute, die versuchen, [Patienten] bei der Bewältigung ihrer Probleme mit der Kostenerstattung durch die Versicherung zu helfen, was auch die Kontaktaufnahme mit den Kostenträgern im Namen dieser Patienten einschließt", sagt ein Sprecher von Amgen. Und im Fall von Epogen wird Amgen Patienten, die sich qualifizieren, Zuschüsse gewähren oder das Medikament manchmal sogar kostenlos zur Verfügung stellen.
Ziel solcher Hilfsprogramme ist es, den schätzungsweise 44 Millionen US-Bürgern ohne ausreichenden Krankenversicherungsschutz eine Möglichkeit zur Behandlung chronischer Krankheiten zu bieten - wobei die Arzneimittelhersteller die Kosten für ein Medikament ganz oder teilweise übernehmen.
Warum Versicherungsgesellschaften Anträge auf Medikamente ablehnen
Es gibt eine Reihe von Gründen, warum einem Patienten die Kostenübernahme für ein Medikament verweigert werden kann. Dazu gehören Unklarheiten in der Verschreibung eines Medikaments, das mehrfach verwendet werden kann. So kann beispielsweise die Hautcreme Retin-A kosmetisch zur Behandlung von Falten und medizinisch zur Behandlung von Akne verwendet werden, aber es kann auch andere "medizinisch notwendige" Verwendungszwecke haben. Eine Krankenkasse muss unter Umständen klären, dass es sich nicht um eine kosmetische Anwendung handelt. In diesem Fall kann die Frage der Kostenübernahme ohne die Hilfe eines Arzneimittelherstellers geklärt werden.
Die Anwaltschaft kommt oft ins Spiel, wenn es sich um neue Medikamente handelt oder wenn sie für neue Anwendungen verschrieben werden. In diesen Fällen kann es sein, dass die Krankenkasse das Medikament als experimentell einstuft - also nicht als Teil der Schulmedizin - und die Kostenübernahme aufgrund von Ausnahmeregelungen ablehnt.
Wenn einem Patienten die Kostenübernahme für ein Medikament verweigert wird, hilft der Arzneimittelhersteller oft bei der Einlegung von Rechtsmitteln, indem er telefoniert, um festzustellen, was die Versicherung des Patienten übernimmt und was nicht, und indem er mit dem Arzt zusammenarbeitet, um ein Schreiben zur medizinischen Notwendigkeit zu verfassen. Im letzteren Fall kann der Arzneimittelhersteller zusätzliche Informationen über die Funktionsweise und Wirksamkeit eines Medikaments zur Verfügung stellen und dem Arzt auch Zeitschriftenartikel zur Unterstützung des Einspruchs zusenden.
Programme zur Unterstützung von Bedürftigen
Zu denjenigen, die sich an diese Patientenhilfsprogramme wenden müssen, gehören vor allem Fachleute, die an der vordersten Front der medizinischen Versorgung finanziell Bedürftiger stehen - Apotheker in freien Kliniken, die die Programme in den höchsten Tönen loben.
"Medikamente zu kaufen wäre für uns unerschwinglich; wir sind die größte kostenlose Klinik des Landes mit 16.000 bis 20.000 Patienten pro Jahr", erklärt Ruth Smarinsky, PharmD, Leiterin der Apothekendienste der Venice (Calif.) Family Clinic.
Die Apotheken dieser Kliniken, die für die arme Bevölkerung arbeiten, verfügen nicht über einen ausreichenden Vorrat an Medikamenten, um Rezepte sofort auszustellen. Die Medikamente werden von Patient zu Patient besorgt, und die Patienten müssen oft drei bis vier Wochen warten, bis sie sie erhalten. Die meisten Programme geben einem Patienten eine Medikamentenmenge, die für drei Monate reicht.
Um diese Lücke zu schließen, ist die Klinik laut Smarinsky auf kostenlose Muster angewiesen, die Vertreter von Arzneimittelherstellern bei ihren Besuchen in der Klinik mitbringen. Diese Besuche finden relativ häufig statt, da die Klinik in Venedig ein Assistenzarztprogramm sponsert, an dem 500 freiwillige Ärzte teilnehmen. "[Der Besuch des Pharmavertreters] ist ein kostengünstiges Marketing für [das Unternehmen]", sagt Smarinsky. Obwohl die enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pharmaunternehmen in manchen Fällen offensichtlich von Vorteil für Kliniken und Patienten ist, bleibt sie umstritten (siehe A Prescription for Trouble).
Als Gegenleistung für den einmaligen Besuch des Pharmavertreters erhält Smarinsky das, was ihre Klinik braucht - eine Möglichkeit, den Patienten der Klinik die Wartezeit auf ihre verschreibungspflichtigen Medikamente zu verkürzen. "Ohne die Muster oder die [Patientenhilfsprogramme] hätten wir keine Apotheke", sagt sie.
Wenn Sie allein sind
Wer jedoch keine Klinik hat, die für ihn tätig ist, muss möglicherweise selbst die Initiative ergreifen und sich direkt an das Unternehmen wenden. (Weitere Informationen finden Sie unter Das Geheimnis lüften.) Wenn sie, wie Suzanne, nicht versichert sind, haben sie vielleicht das Glück, das Medikament vom Unternehmen zu erhalten.
Diese Arbeit der Arzneimittelhersteller hat offensichtliche Vorteile für die Patienten, sagt Lewis, aber sie hat auch Vorteile für die Arzneimittelhersteller. Der Hämatologe aus Berkeley erinnert sich an einen Fall vor 16 Jahren, als er einem Patienten mit Myelom Alpha-Interferon verabreichen wollte, dem die Kostenübernahme jedoch verweigert worden war. Damals stellten zwei Unternehmen das Medikament her, aber nur eines war bereit, Lewis' Patientin zu helfen, indem es das Medikament kostenlos abgab.
"Viele Jahre lang verwendete ich nur die Marke [von Alpha Interferon] dieses Unternehmens, und die meisten meiner Kollegen folgten meinem Beispiel. Erst nach vier oder fünf Jahren habe ich die Medikamente der anderen Firma verwendet", sagt er.
Kristi Coale ist eine freiberufliche Journalistin aus San Francisco, die sich auf wissenschaftliche und medizinische Themen spezialisiert hat. Ihre Arbeiten sind in Salon, Wired und The Nation erschienen.
