Die hohen Kosten für die Versorgung von Hochrisikopatienten treiben viele Gynäkologen dazu, die geburtshilfliche Praxis zu verlassen.
Gynäkologen auf dem Prüfstand
Warum eine Reihe von Prozessen das Vertrauen der Frauen untergräbt.
Aus dem Arztarchiv
8. Mai 2000 -- "Ich gebe niemandem die Schuld für den Verlust des Babys. Ich weiß, dass schlimme Dinge passieren, an denen niemand schuld ist", sagt Linda, eine 39-jährige Mutter von zwei Kindern. "Aber ich bin am Boden zerstört, weil man mir gesagt hat, dass ich kein weiteres Kind bekommen kann, und das ist die Schuld von jemandem".
Lindas Baby starb während der Schwangerschaft - ein tragisches Ende für die Vorfreude auf ein neues Kind. Doch ein Jahr später führten Komplikationen bei einem Eingriff zur Entfernung des verstorbenen Fötus zu einer Hysterektomie und damit zum Verlust ihrer Fruchtbarkeit.
Nach langen Nächten der Angst, die sie mit ihrem Ehemann teilte, beschloss das Paar im Januar letzten Jahres widerwillig, Klage gegen das Ärzteteam einzureichen, das ihre Schwangerschaft betreute; zu den Beklagten gehörte leider auch der Arzt, der ihre beiden vorherigen Babys entbunden hatte und dem sie "großes Vertrauen" entgegengebracht hatte.
Einen Arzt zu verklagen, dem man vertraut hat, ist ein Alptraum für Patientinnen, die ohnehin schon sehr leiden, wenn bei der Geburt etwas schief geht. Doch die damit verbundenen Risiken für die Gesundheit des Neugeborenen oder die Fruchtbarkeit der Frau haben im Laufe der Jahre dazu geführt, dass Geburtshelfer-Gynäkologen (Gynäkologen) zu den Ärzten gehören, die am stärksten von Klagen bedroht sind, was in den 1980er Jahren zu einer Abwanderung aus diesem Fachgebiet führte. Die jüngste Umfrage des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zeigt nun, dass die hohen Kosten für risikoreiche Behandlungen die Ärzte wieder einmal aus der Geburtshilfe vertreiben.
"Die Natur ist nicht gleichmäßig gütig", sagt Albert L. Strunk, MD, JD, ein ehemaliger Gynäkologe und Prozessanwalt, der jetzt Vizepräsident für Stipendienaktivitäten bei der ACOG ist. "Sechs Prozent aller Geburten sind mit Geburtsfehlern behaftet; 3 Prozent haben einen schweren Geburtsfehler. Das ist eine Zahl, die Jahr für Jahr gilt, unabhängig von mildernden Umständen.
Doch seit den 1980er Jahren steht die Zahl der Klagen und Ansprüche gegen Gynäkologen in keinem Verhältnis zu ihrer Zahl in der Ärzteschaft. In einem Bericht der Risk Management Foundation der Harvard Medical Institutions vom August 1999 wurde festgestellt, dass die Gynäkologen zwar nur 5 % der von der Versicherung abgedeckten Ärzte ausmachten, aber 14 % aller Ansprüche und 23 % der Verluste der Versicherung auf sie entfielen.
"Jedes Mal, wenn Eltern kein perfektes Kind haben, wollen sie eine Entschädigung", sagt Michelle A. Bourque, JD, eine in New Orleans ansässige Strafverteidigerin bei der American Bar Association. Die schweren emotionalen Auswirkungen einer Schädigung der Fortpflanzungsfähigkeit einer Frau, wie in Lindas Fall, erhöhen auch die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau klagt. Die ACOG-Umfrage, auf die 1.428 Gynäkologen geantwortet haben, ergab, dass 76,5 % mindestens einmal in ihrer Laufbahn verklagt wurden, gegenüber 73 % im Jahr 1996. Und die meisten Gynäkologen werden mehr als einmal verklagt. "Ob-Gynäkologen müssen damit rechnen, dass sie im Laufe ihrer Karriere durchschnittlich 2,53 Mal wegen ärztlicher Kunstfehler verklagt werden", heißt es in der im Januar veröffentlichten ACOG-Umfrage, eine Zahl, die seit 1996 ebenfalls gestiegen ist (von 2,31).
"Es ist allgemein bekannt, dass Gynäkologen, ebenso wie Neurochirurgen und Orthopäden, aufgrund ihrer risikoreichen Klientel häufiger verklagt werden", sagt Bourque. "Gynäkologen sind wegen der großen emotionalen Bedeutung der Geburt besonders anfällig.
Der Albtraum des Arztes
Die Gynäkologen werden nicht nur häufiger verklagt, sondern zahlen auch die höchsten Schadensersatzforderungen. In einem Bericht aus dem Jahr 1998, der Daten aus 13 Jahren zusammenfasst, stellte die Physician Insurers Association of America, ein Wirtschaftsverband aus Rockville, Md. fest, dass 26 % der Schadensfälle zu Urteilen von 250.000 Dollar oder mehr führten. Solch hohe Auszahlungen treiben unweigerlich die Kosten für die Versicherung gegen ärztliche Kunstfehler in die Höhe. Der nationale Durchschnitt für die Jahresprämien von Gynäkologen liegt laut Strunk bei 30.000 Dollar, obwohl er in einigen Gebieten bis zu 140.000 Dollar betragen kann. Im Vergleich dazu reichen die Prämien für Ärzte der Inneren Medizin von 3.782 Dollar in Arkansas bis zu 28.548 Dollar in den New Yorker Bezirken Nassau und Suffolk, so der monatliche Newsletter Medical Liability Monitor.
In den 70er und 80er Jahren verließen zahlreiche Geburtshelfer ihren Beruf, als Haftpflichtversicherungen entweder nicht mehr verfügbar oder unerschwinglich wurden. Heute ist der Druck auf Ärzte, die geburtshilfliche Leistungen erbringen, etwas anders. Sinkende Erstattungen von Krankenkassen und hohe Haftpflichtprämien haben die Kosten für die Versorgung so stark in die Höhe getrieben, dass viele Ärzte meinen, sie könnten sich ihre Tätigkeit nicht mehr leisten.
"Wir befinden uns in einer Krisensituation", sagt Dr. Susan Wilson, eine Gynäkologin aus San Francisco, die ihre Praxis kürzlich auf die Gynäkologie beschränkt hat. "Die Erstattungen der Krankenkassen sind so niedrig, dass sie die Kosten für die Versorgung nicht decken. Manchmal deckt das, was die Versicherung für eine Behandlung wie eine Rhogam-Spritze zahlt, nicht einmal die Kosten für das Medikament und die Ausrüstung. Was tun Sie also? Zahlt man selbst dafür? Bieten Sie die Behandlung nicht an?"
Andere Ärzte sind der Meinung, dass die Kosten für eine risikoreiche Geburtshilfe sowohl psychologisch als auch monetär hoch sind. "Die Angst, die Albträume und die schlaflosen Nächte, die durch Klagen verursacht werden, sind das Schlimmste", sagt ein Gynäkologe im Ruhestand, der anonym bleiben möchte. Er hat seine Privatpraxis nach 35 Jahren aufgegeben, als er feststellte, dass er drei Monate im Jahr nur arbeitete, um die Kosten für seine 60.000-Dollar-Prämie für die Versicherung gegen Kunstfehler zu decken.
"Ich erhalte keinen Cent mehr für Hochrisikofälle", sagt Laurie Green, eine Gynäkologin aus San Francisco. Und "wegen der Geschäftskosten und der drohenden Klagen", sagt sie, "haben wir große Schwierigkeiten, neue Ärzte zu finden.
Der kombinierte Druck, der auf der Geburtshilfe lastet, fordert weiterhin seinen Tribut. Aus der ACOG-Umfrage geht hervor, dass 17,1 % der Gynäkologen aufgrund des Risikos von Kunstfehlern weniger risikoreiche Geburtshilfe leisten, 8,9 % praktizieren überhaupt keine Geburtshilfe mehr, und 6,2 % verringern die Zahl der von ihnen durchgeführten Entbindungen.
Fairness braucht nicht zu gelten
Die Willkür bei Rechtsstreitigkeiten über ärztliche Kunstfehler, bei denen ein hervorragender Arzt durch eine Klage vernichtet werden kann, während ein inkompetenter Arzt unbeobachtet bleibt, verstärkt die Frustration von Ärzten. In einem im Januar im Journal of Family Practice veröffentlichten Artikel wurde festgestellt, dass der Umgang des Arztes mit dem Patienten am Krankenbett ein entscheidender Faktor für die Entscheidung des Patienten sein kann, einen Rechtsstreit anzustrengen. Ärzte mit schlechten zwischenmenschlichen Fähigkeiten, selbst wenn sie weniger Fehler machten, wurden mit größerer Wahrscheinlichkeit verklagt als Ärzte, die besser mit den Patienten kommunizieren konnten. Eine Studie aus Florida, die in dem Artikel zitiert wird, zeigt, dass die häufigsten Beschwerden von Patienten häufig verklagter Geburtshelfer ein Mangel an Respekt oder Interesse waren.
In Lindas Fall spielte die Weigerung ihres medizinischen Teams, Verantwortung zu übernehmen, eine Rolle bei ihrer Entscheidung. "Ich war davon überzeugt, dass eine Klage die einzig akzeptable Möglichkeit war, um zu zeigen, dass man mit der Situation nicht zufrieden ist", sagt sie. "Die Ärzte waren arrogant und nicht bereit zuzugeben, dass sie einen Fehler gemacht hatten.
Lindas Ärger ist zwar legitim, doch leider reagieren die Gynäkologen auf die psychologischen und finanziellen Kosten der Klagen, indem sie die Geburtshilfe und die Entbindungen aufgeben, wie die ACOG-Umfrage ergab. Und das ist es, was Strunk Sorgen bereitet.
"Die Auswirkung in den 80er Jahren war, dass wir Teile des Landes ohne Gynäkologen hatten", sagt er. "Ich denke, der derzeitige Druck wird die gleichen Auswirkungen haben", sagt er. Das kann durchaus bedeuten, dass es weniger Ärzte gibt, die sich um Risikoschwangerschaften kümmern und Babys zur Welt bringen.
Die Arbeiten von Jennifer Howze sind in TheWall Street Journal Europe, The New York Observer, Self und Travel and Leisure erschienen. Sie lebt in New York City.
